UN HOMME MUTILE - HISTOIRES DE CONSULTATION : TRENTE-ET-UNIEME EPISODE

Monsieur A est un jeune septuagénaire coquet. Nous nous connaissons depuis environ dix ans. Il y a trois ans il est venu consulter avec sa nouvelle copine, une femme un peu plus jeune que lui, dont j'appris, au cours de la conversation, que le mari était mort d'un cancer de la prostate.

Elle exigeait, je ne sais pas comment le raconter autrement, que je fasse doser le PSA à son copain, ce à quoi, vraiment, je n'avais jamais pensé depuis dix ans. Elle me reprochait aussi de ne pas l'avoir fait auparavant. De façon véhémente.

Ils étaient assis en face de moi, gentiment, comme un couple sage, mais on sentait (je sentais) une tension palpable.

En gros, et de façon euphémique : elle était pour et il était indécis.

Je pris mon air docte et je leur racontai l'affaire. Vous connaissez mon point de vue mais je le répète de façon simplifiée : pas de dépistage de masse, pas de dépistage individuel sauvage, de fortes réticences quand le patient demande, une prescription quand je ne peux pas faire autrement que de "suivre" la volonté du patient.

(Il est possible de penser : a) pour les tenants du tout PSA que je ne fais pas mon travail ; b) pour les tenants du jamais PSA que je fais du clientélisme ; c) pour d'autres que je suis d'une grande hypocrisie. Dont acte.)

Quoi qu'il en soit Monsieur A est sorti de mon cabinet avec un dosage de PSA. Et ce qui devait arriver, arriva.

1. PSA à 7
2. Consultation chez l'urologue demandée par, cette fois, la copine et le patient
3. Je n'arrive pas à imposer "mon" urologue
4. L'urologue décide de programmer des biopsies
5. Qui reviennent négatives
6. Dosage de PSA dans six mois, ce qui ne plaît pas au patient et à la copine qui veulent savoir et qui ne supportent pas qu'il puisse y avoir un cancer et qu'on ne l'enlève pas
7. Nouveau dosage de PSA à 8 avec un rapport libre / total à la limite.
8. Nouvelles biopsies qui reviennent négatives
9. Bilan d'extension demandé
10. Opération pratiquée.
11. Gleason à 6

Nous revenons à la consultation de ce jour. Le patient ne va pas bien. Le PSA est dans les chaussettes, il n'existe aucun signe évolutif de son cancer. Mais il ne va pas bien. Je sais pourquoi.

Je suis partagé : bien entendu que je ne vais pas lui dire combien j'avais raison ; bien entendu que je ne vais pas lui dire qu'il a été manipulé par sa copine... Je suis là pour l'aider, pas pour avoir raison.

Voici le verbatim du patient : "Vous savez, docteur G, les femmes m'ont toujours donné des frissons. Quand une femme me plaît, quand j'en vois une qui me fait de l'effet, je ne peux m'empêcher de tenter de l'aborder, de parler avec elle... Cela marche toujours autant, malgré mon âge, bien entendu que ce sont des femmes plus âgées, mais je ne peux plus. Depuis l'intervention je n'y arrive plus, je suis obligé de leur expliquer, et, bien entendu, c'est difficilement supportable. Si j'avais su je ne me serais pas fait opérer. Mais je ne pouvais imaginer que mon corps renferme un cancer et que l'on ne fasse rien. Je sais que vous ne pouvez rien faire pour moi... J'ai essayé le viagra, c'est pas terrible, c'est cher et, pour moi, c'est un terrible constat d'échec... Je ne sais pas comment je vais pouvoir..."

(En photo : le professeur Bernard Debré, apôtre du PSA)

CIRCONCISION FEMININE : L'ASSOCIATION PEDIATRIQUE AMERICAINE VEUT MEDICALISER L'AFFAIRE

Je viens de vous signaler il y a peu que l'Association Médicale Néerlandaise venait de prendre parti pour la prévention de la circoncision masculine considérée par elle comme une violation des Droits des Enfants et comme contrevenant à la Constitution Néerlandaise : ici. Je n'ai pas eu de réactions, voire aucune sur ce sujet qui devrait pourtant mobiliser...

Eh bien l'Académie Américaine de Pédiatrie (American Academy of Paediatrics) est en train d'aller dans le sens contraire pour la circoncision féminine (que l'on appelle aussi mutilation génitale féminine).

Vous me direz : c'est pas la même chose. Et vous aurez raison.

Mais c'est quand même assez gratiné.

Sous prétexte que les mutilations féminines se font dans la clandestinité, l'AAP propose de médicaliser ce type d'intervention !

Il est reconnu internationalement que les mutilations génitales féminines sont une violation des droits de l'homme sans bénéfice médical. Rappelons ici les effets secondaires immédiats les plus fréquents : les hémorragies, les infections et la mort. Mais il y a bien entendu des effets au long cours comme les troubles menstruels, l'infertilité, les troubles psychosexuels et psychologiques, et des conséquences obstétricales tardives, comme les césariennes, les traumatismes du périnée, les hémorragies et les morts périnatales.

Ainsi l'AAP se propose-t-elle de légitimer une saloperie sous prétexte de minimiser les effets indésirables.

Bien entendu de nombreuses associations de défense des enfants et des femmes, de nombreuses associations opposées aux mutilations génitales féminines ont protesté.

L'AAP est en train de revenir en arrière.

Nous sommes pourtant, à mon avis, dans la même situation que celle qui fait que des médecins participent à la torture ou aux exécutions capitales sous prétexte de les rendre plus humaines.

(je me suis inspiré d'un article du BMJ : ici)

LES MUTUELLES ETUDIANTES SE FOUTENT DU MONDE !

Je suis très surpris de voir combien les étudiants dont je suis le médecin traitant sont "traités" par les deux mutuelles étudiantes qui disposent d'un ahurissant monopole à savoir la LMDE et la SMEREP.

S'il s'agissait de mutuelles de droit commun, nul doute que les associations de consommateurs auraient fait leurs choux gras et leurs gros titres sur les difficultés de remboursement rencontrées par les étudiants, sur les longueurs, sur les oublis, sur les pertes de dossiers, sur les reconductions systématiques, sur le temps perdu, sur les courriers restés sans réponses, sur les mails ignorés, sur le profond mépris de l'administration de ces mutuelles pour leurs adhérents.

Qu'un étudiant doive attendre six mois pour se faire rembourser des lunettes... après avoir relancé deux fois...

Qu'un étudiant doive écrire trois fois pour se faire rembourser les six euros et cinquante cents du tiers-payant...

Qu'une banale échographie abdominale soit remboursée au bout de quatre mois...

Je ne rappellerai pas ici que ces mutuelles ont été mises en examen pour des affaires d'emplois fictifs, de détournements de fonds et que le délai de remboursement permet de placer de l'argent déjà encaissé.

Mais, chut, ces mutuelles obligatoires sont des acquis sociaux et dénoncer leur gestion calamiteuse serait faire le jeu des multinationales de l'Assurance cotées au CAC 40.

On se tait.

UNE FEMME JALOUSE - HISTOIRES DE CONSULTATION : TRENTIEME EPISODE

Madame A collectionne les accidents de travail. Madame A est femme de ménage. Une de ces femmes de ménage qui travaillent trois heures le matin (tôt) et trois heures le soir (tard) et qui a trois employeurs différents. Elle n'est pas vieille (46 ans), elle a six enfants dont la première a 26 ans et la dernière 9. Son mari est plus âgé qu'elle, de 12 ans. Quand elle arrive dans mon cabinet, elle me lance un sourire qui signifie 'C'est encore moi...'. Elle est à la fois désolée, fataliste et malheureuse. Quand elle se fait mal il peut s'agir des lombes (une lombalgie aiguë), il peut s'agir d'un poignet (une tendinite), il peut s'agir de névralgies cervico-brachiales (toujours à droite). Elle porte des seaux, elle monte des étages, elle sue, elle frotte et son mari, à la retraite, l'aide assez peu.

Je lui ai déjà demandé comment il se faisait qu'elle ait autant d'accidents de travail mais elle me désarme en me répondant, dans son mauvais français : "J'ai un travail dur."

Elle est surtout fatiguée. Fatiguée toute l'année.

Cette année elle ne partira pas au Maroc. Contrairement à son mari et à sa plus jeune fille.

"Je vais me reposer."

Mais cette femme a un secret.

Un secret que j'ai découvert mais que je n'ai jamais pu aborder avec elle. C'est une des caractéristiques de la médecine générale : les patients ont le droit de choisir de quoi ils ont envie de parler ; ils ont aussi le droit de ne rien dire ; ils ont aussi le droit de refuser que leur médecin, fût-il traitant, ne s'aventure pas dans certaines zones ; ils ont aussi le loisir (je ne dis plus le droit) de ne raconter que ce qu'ils veulent et pourtant en toute confiance. Mais l'autre caractéristique diabolique de la médecine générale tient au fait que, souvent, le patient est marié, a des enfants ou des parents ou un compagnon ou des relations que l'on connaît et que toutes ces personnes ne sont pas tenues par le secret professionnel. Et le médecin, sans commenter, peut simplement écouter tranquillement et comprendre que tel ou telle malade ou patient (e) peut être compris autrement que par ce qu'il dit ou fait dans le cabinet de consultation.

Cette femme qui fait des accidents de travail, qui paraît toujours fatiguée et qu'on dirait toujours un peu triste, est jalouse.

Une jalousie dévorante qu'elle dissimule derrière le masque du désespoir de vivre (qui est réel) mais qu'elle ne voudra jamais dévoiler.

Elle est jalouse. Pas de son mari. Il y a longtemps qu'elle a renoncé à avoir la moindre influence sur sa vie de femme.

Son histoire est la suivante. Comme nombre de mes patientes maghrébines arrivées en France dans les années soixante-dix, quatre-vingt, elle n'a pas fait un mariage d'amour. Le mariage était "arrangé". Son mari l'a fait venir en France à l'occasion du regroupement familial et elle est arrivée avec sa fille aînée et déjà enceinte de son premier fils. Déracinée, loin de sa famille, ne parlant pas français, son mari travaillant en équipe chez Renault, elle a dû élever ses enfants, se débrouiller toute seule pour faire les courses, puis elle s'est mise à travailler comme femme de ménage alors que ses grands enfants étaient tous entrés à l'école.

J'étais le médecin traitant de sa fille, à l'époque ce n'était pas une expression administrative, et je ne le suis plus depuis qu'elle s'est mariée et qu'elle a elle-même un enfant. Son mari, qu'elle a choisi, l'a rapatriée sur son propre médecin traitant. Mademoiselle A ne s'est jamais beaucoup entendue avec sa mère "qui était très dure avec elle". Et plus la jeune fille vieillissait, disons à partir de l'âge de quinze ans, et plus les choses se sont détériorées. Quant elle s'est mariée les choses se sont brusquement aggravées.

Je parlais avec la mère, je parlais avec la fille et je comprenais que la jalousie dévorait la maman. La jalousie d'une femme qui avait subi son mariage, qui avait subi un déracinement, qui avait subi un éloignement de sa famille, qui avait subi les grossesses, qui avait subi les tâches ménagères et le travail difficile tôt le matin et tard le soir, la jalousie d'une femme contre une autre femme qui était allée à l'école, qui avait un diplôme de secrétariat, qui avait pu choisir son mari (mais pas continuer de voir son médecin), qui prenait la pilule et qui avait décidé, semble-t-il, du moment où elle avait voulu avoir un enfant, une femme qui semblait avoir prise sur sa destinée.

Madame A est malheureuse et il ne lui reste plus (j'exagère) que les accidents de travail pour vivre.

Que peut faire son médecin traitant ? La remettre en question ? Lui parler de ses frustrations ? Lui faire comprendre qu'elle irait mieux (moins mal au dos ? moins mal au poignet ?) si elle prenait conscience de sa jalousie ? Lui parler pour lui dire qu'elle devrait être contente que sa fille 'ait progressé' ou 's'en soit sortie' ? Lui dire qu'elle devrait se réjouir du bonheur affiché de sa fille ? Qu'elle devrait s'en tenir pour responsable ? Et donc s'en réjouir ?

VACCINATION CONTRE LA GRIPPE SUSPENDUE EN AUSTRALIE POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS

"Les Australiens sont des nuls", telle est la phrase que nous aurions pu entendre dans les couloirs d'une réunion feutrée de la Commission Nationale de Pharmacovigilance (je ne sais pas si cet organisme existe) après que ces braves experts français eussent appris que les autorités australiennes suspendaient la vaccination contre la grippe dite pandémique chez les enfants de moins de 5 ans : ici.

En effet, comme le diraient nos experts : qui qu'a la meilleure médecine du monde ? Qui qu'a les meilleurs vaccinologues du monde ? Qui qu'a la meilleure pharmacovigilance du monde ? Qui qu'a les chevilles les plus gonflées par les liens d'intérêt du mode ? La France, Madame.

Quoi qu'il en soit, une lettre publiée dans le BMJ par Peter Collignon, Peter Doshi et Tom Jefferson, raconte ceci : "Les données publiées au premier juin indiquent qu'un enfant de moins de 5 ans sur 110 vacciné avec le vaccin Panvax CSL fait une convulsion fébrile." Un essai publié dans le JAMA avait montré que trois à six enfants de moins de trois ans sur dix développait un syndrome fébrile après vaccination et l'on sait qu'il s'agit de la cause plus fréquente de convulsion chez l'enfant (tableaux : ici).

Les fabricants de vaccins et les experts assermentés ont toujours prétendu que les vaccins, quelles que soient les classes d'âge étaient les médicaments les plus sûrs ce qui est contradictoire avec le fait qu'il y a peu d'études pour l'attester sans compter que ces mêmes fabricants cachent ces données dans l'indifférence générale.

Pour plus d'informations, vous pouvez vous reporter à un autre courrier des mêmes auteurs (Collignon, Doshi, Jefferson) publié dans le BMJ et qui est encore plus démonstratif et accusateur : ici.

Lors de la dernière épidémie il avait été avancé que le risque de décès d'un enfant sans facteurs de risque en raison de la grippe A/H1N1 était de moins d'un pour un million. Ne faudrait-il pas, en fonction du nombre important de réactions fébriles sévères à modérées, reconsidérer sérieusement le rapport bénéfices / risques de cette vaccination dans cette tranche d'âge ?

LA CIRCONCISION MASCULINE : UNE ATTEINTE AUX DROITS DES ENFANTS ?

Une large alliance d'organisations médicales néerlandaises a officiellement adopté le point de vue que la circoncision effectuée chez des mineurs sans raison médicale violait les droits des enfants et contrevenait à la Constitution néerlandaise. L'Association Médicale néerlandaise a relayé le mouvement en affirmant que les bénéfices médicaux de la circoncision ne sont pas prouvés et que les effets indésirables sont sous-estimés et qu'il était urgent de promouvoir une forte politique de dissuasion. Les médecins devaient informer activement et avec insistance les parents désirant faire circoncire leurs enfants de la position de l'Association.

Néanmoins l'Association ne souhaite pas une interdiction craignant que l'intervention ne soit faite de façon non médicale en entraînant plus de complications. Elle souhaite donc un dialogue entre les médecins et les instances religieuses (15000 circoncisions chez des enfants de moins de seize ans tous les ans aux Pays-Bas et dans l'immense majorité des cas pour des raisons religieuses).

Les complications essentielles sont : hémorragies, infections, constrictions urétrales et attaques de panique. Il a même été rapporté des cas d'amputation partielle ou totale de pénis au décours d'une nécrose.

Tom de Jong, patron d'urologie pédiatrique à l'hôpital d'Utrecht, signale environ 50 cas de complications par an. Bien qu'il n'existe pas de registre systématique des complications aux Pays-Bas il estime que des complications à long terme peuvent survenir dans 8 à 20 % de tous les cas alors que les complications immédiates seraient de 3 à 5 %

Le président de l'Association Médicale Néerlandaise ajoute que toutes les interventions chirurgicales entraînent des complications. Mais la règle est de ne pas opérer un enfant en bonne santé...

Bien entendu, le directeur du Centre Néerlandais pour la Circoncision indique que 30000 circoncisions ont été effectuées dans son centre depuis 2001 en suivant des procédures strictes et qu'aucune complication sérieuse n'est survenue.

Je suis confronté à Mantes-La-Jolie au problème des circoncisions rituelles.

Il serait inopportun de les interdire car l'intervention se ferait sous le boisseau dans des conditions d'hygiène déplorable.

L'Assurance Maladie demande que cette intervention ne soit plus remboursée quand elle n'est pas faite pour des motifs médicaux.

Parions que le nombre de posthectomies va augmenter, de façon parallèle au nombre des phimosis.

Quant aux dépassements d'honoraires, ils flambent.

Je reviendrai peut-être un jour sur le décalottage de notre jeunesse que je me suis toujours refusé à préconiser et à pratiquer de façon systématique.

(Je me suis inspiré d'un article de Tony Sheldon publié dans le British Medical Journal : BMJ 2010;340:c2987).

UNE CONSULTATION A DOUBLE ENTREE - HISTOIRES DE CONSULTATION : VINGT-NEUVIEME EPISODE

(La Vénus de Milo : femme grecque au décours d'une intervention pour panaris bilatéral)

Madame A me ramène sa petite fille de 14 mois pour la troisième fois en quelques jours. Elle continue de tousser. La maman a peur d'une bronchiolite et le médecin en a assez que cela dure. L'examen clinique est maigre, les conseils d'hygiène ont été donnés, les paroles rassurantes prodiguées, les sirops non prescrits (1), bon, le boulot a été fait.

Madame A est aide-soignante dans une clinique de la région. Pour éloigner les nouvelles questions comme "Est-ce grave ? Y a pas besoin de kiné ? Ca va durer combien de temps ? Faut pas faire une radio ?" et autres fariboles, je l'interroge sur ses activités en clinique. Mal m'en a pris !

Elle me raconte que la clinique manque de personnel (air connu), qu'il n'y a que le fric qui compte (je sais), qu'il a failli avoir un gag il y a trois jours, que la malade a été récupérée de justesse, une hémorragie post op, une tension dans les chaussettes, le chirurgien qui a tardé à monter voir la patiente, la patiente qui a été "reprise", "on l'a échappé belle, un jour il va vraiment y avoir un drame, si les médecins qui adressent des patients savaient comme cela se passe..." J'écoute la dame avec attention car je fais partie des médecins qui adressent des patients à la clinique sans me poser trop de questions... Et je lui dis de se taire : "J'en ai trop entendu. Vous devez me dire cela mais cela me choque... Il faut que je réfléchisse..."

Trois jours après cette consultation une de mes patientes me téléphone : "Alors, Madame B, ça s'est bien passé l'opération ? - Non, c'est pour cela que je vous appelle..." Et elle me raconte l'histoire d'une femme (c'est elle) qui a saigné en post opératoire dans une clinique de la région, qui avait quatre de tension et qu'on a rattrapée par les cheveux. C'est concordant : c'est "mon" aide-soignante et c'est "ma" malade. "Et comment ça va ? - C'est OK mais je ne me ferai plus jamais opérer là-bas..." Je comprends. Je ne l'ai pas envoyée pour cette intervention de chirurgie esthétique et elle y est allée de son plein gré. Elle a accepté les dépassements.

Je fais comment maintenant ? Je n'adresse plus de patients à la clinique ?

Je réfléchis.