J'écoute hier matin David Elia sur Europe 1, il est consultant de la station, et il fait l'apologie de la mammographie à l'occasion de l'opération (que le terme est bien choisi) Octobre Rose qui est annoncée ainsi sur Doctissimo.
Je suis effondré : est-ce que David Elia a un cerveau ?
Après donc une apologie sans nuances de la mammographie notre gynécologue émérite évoque les contre-arguments qu'il entend dans son cabinet de la part des femmes qui viennent consulter. Il les résume ainsi : A quoi bon ? La mammographie fait mal, Je n'ai pas envie de savoir la vérité. Et notre bon Samaritain de les rassurer, de leur dire que la mammographie permet de détecter des cancers dès les plus petites cellules (double mensonge), et d'affirmer que 75 % des cancers du sein sont désormais guéris avec des traitements de moins en moins invasifs...
A ce stade de l'écoute, je me demande si David Elia, conscient du surdiagnostic, ne se dit pas en son for intérieur qu'il a peu de temps pour communiquer et qu'il ne vaut mieux pas semer le doute dans les esprits, que le dépistage, selon lui et après avoir pesé le pour et le contre, vaut mieux que pas de dépistage du tout et que, donc, soyons positifs.
Je ne me le demande pas longtemps.
Je ne veux pas faire un procès en sorcellerie mais il faut rappeler qui est David Elia, quels sont ses antécédents et quels sont ses risques de récidive.
David Elia, gynécologue mondain, est membre de l'AFEM (l'Association Française d'Etude de la Menopause), de la SFG (Société Française de Gynécologie), et l'on trouve sur le site Carevox une DPI (Déclaration Personnelle d'intérêt) indiquant ceci : Il assure, ou a assuré par le passé, des actions d’expertise, d’assistance et de conseil pour la plupart des laboratoires pharmaceutiques impliqués dans le domaine gynécologique : Aventis, Arkopharma, Besins International, CCD, Codepharma, Ethicon, Fournier, GlaxoSmithKline, Innothera, Janssen Cilag, Lilly, Novo Nordisk, Organon, Orion, Parke Davis, Proteika Nestlé, Procter & Gamble, Pierre Fabre Santé, Roussel Uclaff, Sanofi Pasteur, Schering SA, Servier, Solvay Pharma, Theramex, Wyeth, Zambon.
David Elia a été un fort propagandiste du traitement hormonal de la ménopause (THS) et, à la suite de la publication de la Women Health Initiative Study, a fait un sec virage sur l'aile alors que les données étaient connues depuis belle lurette (ICI).
Puis il s'est lancé à corps perdu dans la défense des phyto-estrogènes (avec un livre : 50 ans au naturel. La vérité sur la révolution des phyto-estrogènes), dans la visite médicale pour la tibolone (ICI dans Doctissimo) et, plus généralement, il n'est qu'à aller le voir sur les sites féminins et sur les sites de ventes de livres sur Internet, il n'a cessé d'écrire des livres sur le bonheur de la femme après 50 ans.
Au moment où de nombreuses interrogations se font jour dans des pays démocratiques sur la pertinence du dépistage du cancer du sein (voir l'avis de Iona Heath, présidente du Royal College of General Practitioners, qui refuse le dépistage pour elle-même : ICI), dans des pays civilisés où il est possible de discuter médecine, santé publique et science (pardon du gros mot) et d'évoquer le surdiagnostic des cancers du sein et ses conséquences, sur les problèmes aigus de la prise en charge des cancers in situ, Monsieur le docteur David Elia ne se pose aucune question.
Droit dans ses étriers de gynécologue, lui qui favorisait le THS qui entraîne un surcroît de cancer du sein, il favorise désormais le surdiagnostic des cancers du sein.
Monsieur David Elia n'a pas d'états d'âme.
Il n'a pas lu la littérature.
Il ne connaît pas les controverses anglosaxonnes.
Il ne sait pas ce qu'est la collaboration Cochrane.
Il ne lit pas la Revue Prescrire.
Ou, pire : il n'y croit pas.
Monsieur David Elia est pourtant un grand écrivain qui aime les femmes, nous l'avons vu. Mais dans le cas précis il ne les aime pas assez pour les prévenir des éventuelles conséquences néfastes des excès de la mammographie.
L'entend-on parler de surdiagnostics ?
L'entend-on parler de tumorectomies inutiles ?
L'entend-on parler d'amputations de sein inutiles ?
L'entend-on parler de radiothérapie inutile ?
L'entend-on parler de chimiothérapie inutile ?
Non, cet amoureux des femmes ne dit rien de tout cela. Je rappelle ici les données actuelles concernant le dépistage du cancer du sein chez les femmes entre 50 et 65 ans :
"Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire."
Que faut-il encore faire pour que David Elia apprenne à lire ?
Mais il est possible qu'il ne faille pas désespérer les oncologues.
Car, sur la même station, Europe 1, le président de la Société Française de sénologie et de pathologie mammaire, un certain Richard Villet, dont on ne trouve pas la DPI sur le site (ou j'ai mal cherché), interrogé par un journaliste un peu plus incisif, esquive, ne répond pas, répond à côté et on finit par comprendre que les tumeurs méchantes, il vaut mieux les opérer... Le journaliste parle de bénéfices / risques, il balaie et il termine en proposant la comparaison suivante : les controverses sur le cancer du sein c'est comme pour le cancer de la prostate. Fin de partie.
Mes amis, il y a encore du boulot : du boulot pour informer sur les liens d'intérêt (il n'y a pas une loi pour cela ?), pour que les experts médiatiques apprennent à lire, pour que les grands media comprennent que le journalisme est autre chose que la répétition d'âneries...
Informations supplémentaires du premier octobre 2011 :
Voici un lien vers un exposé vidéo de Bernard Junod sur le surdiagnostic des cancers en général : ICI.
Voici un lien vers un article de Bernard Junod sur le même thème : LA.
Articles
35 commentaires:
Votre parole porte : ma gyneco voulait que je ma fasse faire une mammographie alors que je n'avais même pas 40 ans (sans doute à cause de mon eczema) : je ne l'ai pas faite :)
C'est effarant la surmédicalisation que la société de consommation essaye d'imposer à ses citoyens !
On dirait que l'intérêt des labo pharmaceutiques passe avant celui de la santé des citoyens et citoyennes.
On vous vaccine pour des maladies imaginaires en faisant peur à la population à grands coups de diffusions de spots publicitaires catastrophiques, on vous impose des examens de "santé" avec la bénédiction des médecins qui font le préchi précha des visiteurs médicaux payés par les labos etc...
Un exemple : je ne veux plus faire de mammographie pour 2 raisons :
- d'abord ça fait horriblement mal,
- ensuite j'ai la conviction que les rayons dont on vous bombarde pour l'examen ne sont pas innocents dans les déclenchements du cancer.
J'en parle donc à ma gynéco, lui expliquant qu'à chaque mammo, le médecin radiologue me dit qu'il ne distingue pas bien (sic !) donc, il est nécessaire de faire une échographie en plus de la mammo. Je demande à ma gynéco de me prescrire seulement une échographie et là, elle me dit que c'est impossible, car si ce n'est pas associé à une mammographie, la sécu ne remboursera pas ! (resic !).
Cela signifie qu'il faudrait me bombarder de rayons X inutilement puisqu'on ne distingue pas bien, si je veux ensuite pouvoir bénéficier d'une écho avec laquelle on voit parfaitement.
N'y aurait-il pas quelque chose d'étonnant là, à l'heure où l'on vous dit qu'il faut faire des économies de santé pour ne pas grever les caisses de la sécu ?
C'est quand même troublant, vous ne trouvez pas ?
"Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité " Je ne sais pas quelle étude donne ces chiffres.
Mais une étude Suédoise citée ici: http://philippehavinh.wordpress.com/?s=cancer&submit=Search
nous précise que: si on répartit des femmes par tirage au sort entre un groupe à qui on propose un dépistage tous les deux ans pendant 7 ans (77 080 femmes) et un groupe à qui on ne propose rien pendant la même période de 7 ans (55 985 femmes); si l'on pratique un dépistage à la fin de ces 7 années aux femmes à qui on n'a rien proposé et si on regarde le devenir de tous ces cancers recueillis dans les deux groupes pendant ces 7 années que se soit lors d'un dépistage ou non on observe 29 ans après (le dépistage a eu lieu entre 1977 et 1984): Une mort par cancer du sein évitée pour 414 femmes invitées au dépistage pendant 7 ans. La réduction de mortalité par cancer était de 31% dans le groupe invité (en intention to treat). La différence entre les deux courbes de mortalité montre 42 années de vies sauvées pour 1000 femmes invitées au dépistage (qu'elles aient ou non utilisée l'invitation).
(suite)
voici deux rapports sur l'étude suédoise citée:
bilan d'étape 2003:
http://annonc.oxfordjournals.org/content/14/8/1196.full.pdf
bilan d'étape 2011:
http://radiology.rsna.org/content/early/2011/06/15/radiol.11110469.full
@ Ha-Vinh : La référence est Cochrane.
@ HaVinh
Voici les résultats d'une étude norvégienne (mais tout est sur le blog)
RESULTS
We analyzed data from 40,075 women with breast cancer. The rate of death was reduced by 7.2 deaths per 100,000 person-years in the screening group as compared with the historical screening group (rate ratio, 0.72; 95% confidence interval [CI], 0.63 to 0.81) and by 4.8 deaths per 100,000 person-years in the nonscreening group as compared with the historical nonscreening group (rate ratio, 0.82; 95% CI, 0.71 to 0.93; P<0.001 for both comparisons), for a relative reduction in mortality of 10% in the screening group (P=0.13). Thus, the difference in the reduction in mortality between the current and historical groups that could be attributed to screening alone was 2.4 deaths per 100,000 person-years, or a third of the total reduction of 7.2 deaths.
Et voici le lien http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000727?query=TOC&
J'ai subi deux mammographies, une avant la quarantaine l'autre peu après. J'ai eu droit à chaque fois au même baratin (échographie car on ne voit rien avec la mammo)...
Et le gentil médecin m'a dit: "A partir de maintenant, vous ferez une mammographie tous les ans".
Puis, je suis tombée par hasard sur les controverses concernant la mammographie (vive le web!).
La campagne française de dépistage menée via les magazines féminins, entre autres, rend les choses suspectes.
Nous ne sommes pas des humains mais des morceaux de viande susceptibles de faire rapporter gros à certaines corporations et à l'industrie pharmaceutique.
De plus, la mammo est une méthode barbare (mais si vous vous plaignez c'est que vous êtes une vraie chochotte).
Désormais, tous les ans, j'éviterai de me faire irradier et écrabouiller les seins inutilement.
Tout juste cinquantenaire, j'ai reçu le "bon" pour la mammo gratuite et relecture dans une assoc" quelconque. 2 ou 3 semaines après, je reçois un courrier inquiétant de cette assoc'. Après quelques nuits blanches, j'ai repassé une autre mammo' + échographie, en fait il n'y avait rien.
Ensuite j'ai réfléchi et me suis demandée quel était leur intérêt de nous renvoyer chez le radiologue. J'avais ma réponse, car la contre-visite n'est pas prise en charge.
Je confirme que c'est extrêmement douloureux et je ne peux pas imaginer qu'une telle douleur soit innocente, surtout qu'il est sorti un liquide brun la dernière fois.
J'ai décidé de ne plus jamais passer de mammo ni faire de vaccin autre que le tétanos. Je précise que je n'ai pas d'hérédité lourde.
J'assume tout à fait ma décision, j'aimerais parfois faire passer le message à certains médecins que je suis une femme, une personne douée d'un peu de raison et non pas un morceau de viande, comme le dit Rose Celavy, ou une carte Vitale à pattes.
BG
@Docteurdu16: Merci pour la référence de l'étude Norvégienne. J'ai recalculé les différences de taux de mortalité pour avoir le ratio par 100 000 person-years. L'étude suédoise de 1978 donne une différence de 6,8 décés par cancer du sein pour 100 000 person-years (contre 2,4 pour le dépistage Norvégien de 1996). Peut-être est-ce à mettre sur le compte de l'amélioration des soins oncologiques entre 1978 et 1996 pour les cancers non issus du dépistage?
Merci encore pour vos références.
Je ne sais pas d'où sort l'étude suédoise et le concept de "surdiagnostic. Je ne peux que témoigner d'une mammographie passée à l'âge de 49 ans (en traînant les pieds) où l'on découvre deux tumeurs profondément enfouies, impossible à détecter à la palpation. Suivent deux biopsies et un résutlat sans appel, carcinome, grade 3, violent. Tumorectomies rapides, chimio et radiothérapie, période ultra pénible mais en gros, 5 ans après : je suis (très) vivante... Et POUR LE DEPISTAGE !
Par contre coté mammo il serait temps qu'ils réinventent la machine préhistorique qui ne connait pas le mot ergonomie. Je connais d'autres cas comme le mien, arrêtez de tirer à boulets rouges sur le dépistage, précisez ce qu'est le surdiagnostic avant de rentrer dans des querelles de chapelles.
@ sylvie DR.
Ne soyez pas fâchée.
L'affaire est complexe.
Disons, pour simplifier, que la mammographie détecte des anomalies dont certaines sont des cancers avérés et d'autres ne le sont pas. Certains cancers avérés ne sont pas "méchants" et d'autres le sont. Quant aux anomalies non cancéreuses elles peuvent passer pour des cancers. Je ne vous donne pas de pourcentages.
Ainsi, à l'échelle d'une population, je ne parle pas du cas particulier d'une malade, vous, en l'occurrence, il est évident que si on se place du point de vue des cancers méchants, il est logique de les enlever, des cancers pas méchants il est logique d'être peu agressifs, et pour les cancers intermédiaires on se pose des questions. MAIS, le problème, c'est que dans de très nombreux cas (pas de pourcentages) il n'est pas possible de savoir avant si le cancer sera méchant ou pas. Quant aux non cancers, il arrive qu'il soit traité et il arrive qu'on les surveille pendant de longues années (stress assuré) sans qu'ils deviennent méchants.
En médecine il est donc nécessaire, à partir d'une situation de ce type, de faire des essais cliniques pour savoir si le dépistage organisé sauve des vies ou augmente la survie par rapport à un groupe non dépisté. Je vous passe sur les détails. Quoi qu'il en soit le résultat des analyses regroupant les études effectuées montre une probable diminution de la mortalité due au cancer du sein et pas de diminution de la mortalité générale. Mais au prix de surdiagnostics, c'est à dire de surtraitements et ces traitements peuvent être invalidants, voire très invalidants pour ces femmes.
Et, comme vous l'avez vu dans le post, il y a plus d'inconvénients que d'avantages si l'on regarde le nombre de femmes "sauvées" et le nombre de femmes traitées pour rien.
Deux autres éléments à prendre en compte et que les épidémiologistes connaissent bien : les femmes traitées à tort (c'est à dire qui ne seraient jamais mortes des lésions non mortelles qu'elles avaient) pensent qu'elles ont été sauvées par le traitement ; les femmes non traitées peuvent subir pendant des années mammographies, biopsies, stress avec le risque que les biopsies disséminent ou rendent cancéreuses des cellules qu'ils ne l'étaient pas. Je m'arrête là.
D'autres commentaires seraient les bienvenus car les éléments que j'ai développés dans ce commentaire et que je n'ai pas développés dans le post expliquent pourquoi il faut expliquer aux femmes les risques du dépistage.
Dernier point capital : le diagnostic est, comme nous disons en médecine, opérateur dépendant : les mauvais diagnostics sont plutôt faits par les mauvais mammographistes et les mauvais anatomopathologistes...
Je ne trouve pas très clairs les chiffre exprimés en termes de gain de mortalité pour 100 000(femmes dépistées) par année.
Je préfère la notion de NNH (number needed to harm ou nombre nécessaire pour nuire ou pour léser, symétrique du nombre nécessaire pour traiter).
Combien de femmes faut-il dépister pour en mutiler une inutilement? La réponse est 200, d'après les chiffres fournis par le Dr Grange. Chaque fois qu'on va dépister 200 femmes on en mutilera une inutilement.
Combien de femmes faut-il dépister pour en inquiéter une inutilement et lui faire subir des examens sans objet? La réponse est 10. Le NNH est de 10. Chaque fois qu'on dépitera 10 femmes, une sur les 10 passera pour porteuse d'un cancer alors qu'elle ne l'est pas, vivra plusieurs mois d'angoisse et subira des examens inutiles.
Combien de femmes faut-il dépister pour en traiter une à juste titre et lui éviter un décès? Si on en croit les chiffres fournis c'est 2000. Il faut dépister 2000 femmes pour détecter un vrai cancer qui pourra être traité à temps.
Ces chiffres oublient de dire que pour une même femme, ou pour un même groupe de femmes ou cohorte ayant 50 ans la même année, elles auront à en passer 15 fois de suite par ce cycle.
Sans être une mathématicienne aguerrie je suspecte que cela augmente le différentiel entre les risques et les bénéfices pour une cohorte de femmes et je suspecte aussi qu'arrivées à 65 ans, il ne restera plus beaucoup de femmes, dans cette cohorte, avec des seins entiers et de femmes qui ne soient pas sous psychotropes de manière chronique en raison de l'angoisse provoquée par les surdiagnostics. Ce qui, comme on vient de l'apprendre, pourrait, peut-être, sous toute réserve, les conduire droit vers l'Alzheimer.
@ docteur Hild
Qui a dit qu'il ne fallait pas faire de mammographies ? Qui a dit qu'il ne fallait pas réagir au moindre symptôme ? Qui a prétendu que je ne fais pas pratiquer de mammographies ?
Il faut diagnostiquer et traiter les cancers du sein. Cela n'a pas de sens de croire le contraire.
Vous jetez la pierre à David,
Mais votre critique est malheureusement impartiale et franchement diffamatoire, et dans le fond, en énonçant des contre vérités, vous ne devez pas valoir beaucoup mieux que lui.
On peut certes lui reprocher de flirter grave avec l'industrie, et de négocier chacune de ses prestation, comme le ferait d'ailleurs tout bon chef d’entreprise
Mais on ne peut pas lui reprocher de ne pas être un bon médecin, parfaitement au fait des toutes dernières évolutions de la médecine.
C'est d'ailleurs cette admirable culture médicale, qui fait qu'il est à l'aise dans tous les domaines, et qu'il sait toujours sélectionner l'information qu'il faut pour faire plaisir à son généreux mécène.
Il ne faut pas confondre "soigner les gens dans son cabinet" et rendre un travail rémunéré pour un labo.
Tous ceux qui reçoivent l'info par les labos sont des Dr D.E en puissance, la seule différence c'est le nombre de zéros sur le chèque....
Alors ne jetons pas la pierre au plus malin.
Au moins votre gynéco aura par ce billet, une preuve à décharge, si on laisse passer une maladie de Paget du mamelon, heureusement rare, mais toujours dramatique, surtout chez une femme jeune.
Car si on peut toujours critiquer la prescription de mammographies dite de dépistage (c'est a dire systématique chez des femmes qui ne se plaignent de rien)
Dès lors qu'il y a un Symptôme (comme une boule, un ganglion, une rétraction de la peau, ou toute pathologie du mamelon) alors l'exploration complémentaire devient indispensable, car ce sont toujours chez des femmes jeunes que les cancers très indifférenciés progressent le plus vite.
Il n'y a AMHA qu'un seule exception à la mammo systématique devant un symptôme, c'est la mastodynie, c'est a dire la femme qui a mal aux seins.
Il me semble aussi vide de sens de faire une mammo en urgence quand on a mal aux 2 seins que de la refuser quand on a une pathologie du mamelon...
Mais bon chacun a (encore) le droit de choisir quand il s'agit de sa propre peau...
BlueGYN
@ docteur Hild
Qui a dit qu'il ne fallait pas faire de mammographies ? Qui a dit qu'il ne fallait pas réagir au moindre symptôme ? Qui a prétendu que je ne fais pas pratiquer de mammographies ?
Il faut diagnostiquer et traiter les cancers du sein. Cela n'a pas de sens de croire le contraire.
Il est utile que des gens comme "anonyme de 13h21 s'expriment car au moins ainsi les patients, dont le mouvement naturel est de faire confiance aux médecins, savent à quoi s'en tenir.
Sur le fond, anonyme a raison. Si la mesure de toutes choses est l'argent qu'on est capable d'encaisser, alors, effectivement, les médecins qui se vendent aux laboratoires en aliénant leur indépendance, leur esprit critique et en perdant de vue le sens de leur travail et tout ça à leur insu et pour une bouchée de pain ne font pas le poids face à DE.
Lui, au moins,il se vend, mais en le sachant, et il fait cracher les laboratoires au bassinet.
Érigeons un monument à DE.
En or massif bien sûr.
@ Anonyme de 13H21 : ce qui est passionnant dans le cas de notre DE, c'est justement de se poser la question de sa compétence, non absolue mais relative. Il est dans son monde et ne se pose pas de questions parce que son monde ne s'en pose pas.
Je ne suis pas d'accord avec l'idée que la politique zéro corruption que vous défendez mette les médecins de base qui reçoivent la visite médicale au même niveau que DE d'un point de vue moral et très au dessous de lui d'un point de vue managérial. Il y a des degrés dans l'innocence...
Je crains malheureusement qu'il ne faille nettoyer les écuries d'Augias et qu'il faille oublier l'idée que cela pourrait être définitif...
Je mets en lien l’excellent article de Bernard Junod sur le site du Formindep qui pourrait apporter des réponses à beaucoup de ceux et celles qui se posent des questions :
http://www.formindep.org/Les-Cinquiemes-rencontres-du.html
Il s’agit d’une réflexion globale sur le problème du SURDIAGNOSTIC et de l’augementation exponentielle de celui-ci sous l’effet des pression exercées par des groupes d’intérêts dominants et de l’influence sur les soignants par le biais des conflits d’intérêts.
Je retiens que l’essentiel du problème vient de la CONFUSION ENTRETENUE ENTRE CANCER MALADIE ET CANCER HISTOLOGIQUE. Les études épidémiologiques des instituts officiels étant centrées sur une définition histologique du cancer cela permet d’entretenir cette confusion.
« Le surdiagnostic est un diagnostic posé à tort ou un diagnostic correct mais sans utilité pour le patient. »
« Le surdiagnostic de cancer existe dans deux cas de figure :
1) Cancer diagnostiqué à l’histologie, mais sans potentiel évolutif létal : tumeur qui ne progresse pas ou régresse spontanément.
2) Cancer diagnostiqué à l’histologie avec potentiel évolutif létal, mais qui serait resté asymptomatique s’il n’avait pas été perçu jusqu’au décès par une autre cause »
En 25 ans de 1980 à 2005 le nombre de nouveaux cancers du sein diagnostiqués chaque année (diagnostic histologique) a été multiplié par 2,5 de 20 000 à 50 000 , mais la mortalité a diminué seulement de 2%. Si la totalité de cette augmentation était due à des surdiagnostics cela voudrait dire que sur 200 exérèses de cancer pratiquées chaque année 160 seraient pratiquées à tort. Ces chirurgies inutiles favorisant la dissémination des cellules tumorales
Donc, le risque de surdiagnostic est d’autant plus grand : que la femme est âgée (risque de mourir d’une autre cause élevé), que la maladie diagnostiquée est rare (c’est toujours le cas en fait dans une population avec un bon niveau socio-économique), que les examens praitqués pour le diagnostic son performants car ils détectent des tumeurs plus petites ayant de grandes chances de REGRESSER par elles-mêmes.
Ce qu’il faut donc combattre c’est l’équivalence dans l’esprit du public et des médecins entre cancer histologique et cancer maladie.
L’industrie pharmaceutique « palpe » beaucoup avec le cancer du sein. Les cancérologues « palpent » aussi beaucoup.
« Le,marché est la meilleure méthode pour déterminer la valeur d’un médicament. »disait un responsable de Big Pharma cité par BJ.
Ce qui explique que pour donner de la valeur à des médicaments il faut inventer des maladies. Les patientes sont contentes quoique maltraitées, les affaires sont florissantes et il n’ya que la santé publique qui pâtit de tout cela.
L’industrie pharmaceutique « palpe » beaucoup avec le cancer du sein. Les cancérologues « palpent » aussi beaucoup.De même que les radiologues, les chirurgiens esthétiques, les psychologues…
Il y a une partie explicative de BJ qui intéresserait particulèrement les médecins je pense qui ne veut pas passer. Que pouvez vous faire pour moi cher JC? Je vous l'envoie par mail.
Une analyse de 6 essais randomisés (1 canadien et 5 suédois) a démontré une baisse de la mortalité par cancer du sein de 25 % dans le groupe de femmes affectée aléatoirement au dépistage systématique par rapport aux femmes affectées au groupe "absence de dépistage":
http://annonc.oxfordjournals.org/content/14/8/1185.full.pdf+html
Pour l'étude suédoise de 1978 une analyse de la mortalité toute cause (par cancer du sein ou pour une autre cause que le cancer du sein) a montré une diminution de 13% dans le groupe de femmes affectées au dépistage par rapport au groupe non dépisté:
http://annonc.oxfordjournals.org/content/14/8/1196.full.pdf+html
Dans l'ensemble de ces études seules la mortalité des femmes ayant présenté un cancer du sein durant la période d'exposition au dépistage du groupe affecté au dépistage a été recherchée. Le terme de person-years (ou personne-années) ne désigne pas la durée du dépistage mais la durée du suivi des femmes ayant eu un cancer du sein pour rechercher leur décès après la fin de la période d'exposition au dépistage.
Un biais possible est le "lead time" c'est à dire le temps qui se serait écoulé entre la date à laquelle le cancer est dépisté et la date à laquelle il serait apparu cliniquement s'il n'avait pas été dépisté. Ce lead time augmente la durée de suivi des cancers dépistés par rapport aux cancers cliniques et augmente donc la survie des premiers. Il semble que des techniques statistiques puisse l'annuler (adjustments for lead time):
http://www.nature.com/bjc/journal/v100/n1/full/6604762a.html
Je passe le commentaire écrit par CMT qu'elle n'a pu poster pour un problème technique.
Le voici :
Et voici l’explication par l’exemple de « l’épidémie de surdiagnostics des cancers du sein :
« Pour comprendre l’importance du dépistage dans la contribution à l’épidémie de surdiagnostic, nous allons examiner maintenant pourquoi la validité des résultats obtenus dans un groupe de personnes diminue avec la rareté de la maladie dépistée et avec l’intensification des pratiques diagnostiques. »
« Un examen ou un test diagnostique vise d’une part à reconnaître la présence d’une maladie lorsqu’elle existe et d’autre part à reconnaître l’absence de la maladie lorsqu’elle n’existe pas. Ainsi, deux indices de performance caractérisent tout examen diagnostique : la sensibilité est la proportion de personnes véritablement atteintes de la maladie correctement diagnostiquées par l’examen. La spécificité est la proportion de personnes non atteintes de la maladie reconnues comme telles par l’examen diagnostique. Prenons l’exemple d’une population de 100’000 personnes dont 400 sont atteintes d’un cancer du sein. (voir figure 9). »
« Si la sensibilité de la séquence d’examens menant au diagnostic de cancer est de 90%, 400 fois 90%, soit 360 d’entre elles seront correctement diagnostiquées et 40 cancers seront manqués à cause du défaut de sensibilité de 10%. Supposons que cette même séquence d’examens ait une spécificité de 99%. Le nombre de personnes correctement considérées comme non atteintes de la maladie vaudrait alors 99600 * 99%, soit 98604, et le nombre de surdiagnostics serait de 996. Le total des diagnostics vaut 360 + 996, soit 1356, alors que le nombre de vrais cancers dans cette population est de 400.
« Malgré une sensibilité et une spécificité globales a priori performantes, la valeur prédictive d’une histologie positive est de 360/1356, soit 26,5%. En d’autres termes, dans cet exemple réaliste, lorsqu’on annonce un résultat histologique positif à une patiente, il y a seulement 26,5% de chance (ou de malchance) que ce diagnostic de cancer corresponde à une vraie maladie cancéreuse. »
@ Tous
Je vais introduire dans le texte du post lui-même la référence de Bernard Junod qui apparaît sur le site du formindep. Et, si je la trouve, une video de ce même Bernard Junod, très explicative également sur le thème général des faux diagnostics.
@Docteur du 16 je ne suis pas d'accord avec le contenu du commentaire de 18h50: L'examen de dépistage n'est pas l'histologie comme dit dans le commentaire mais la mammographie pour le cancer du sein. S'il est vrai qu'il y a des faux positifs pour la mammographie ils sont corrigés par l'histologie qui est faite dans un scond temps en cas de mammographie positive.
Pour arriver à un faux positif à l'histologie comme vous le décrivez il faudrait qu'il y ait eu d'abord une mammographie positive puis dans un second temps une histologie positive. Donc on ne partirait pas de 100 000 personnes mais des personnes ayant eu une mammo positive parmi ces 100 000 personnes ce qui fait beaucoup moins de faux diagnostics à l'histologie que ce qui est avancé dans le commentaire. Cette discussion intéressante m'a inspiré un billet:
http://philippehavinh.wordpress.com/2011/10/01/breath-cancer/
A Ha Vinh
Je crois que vous n’avez pas du tout compris le concept de sur-diagnostic que JCG appelle par un raccourci faux diagnostic. Il ne s’agit pas de savoir s’il y a des cellules cancéreuses ou non à l’histologie, il s’agit de savoir si ces cellules cancéreuses vont rester assymptomatiques ou non. Un cancer détecté par l’histologie chez une personne non malade donc sans symptômes peut avoir TROIS évolutions possibles : la régression, la stabilité ou la progression et l’extension. Les chances qu’il régresse sont d’autant plus grandes que cette prolifération de cellules anormales est récente et qu’elle est de petite taille.
Ainsi, il se crée une sorte de CONTRADICTION IRREDUCTIBLE entre le principe même du dépistage précoce du cancer du sein et le bénéfice pour la santé publique. Plus on détecte de cancer tôt plus on va traiter des cancers qui n’auraient eu aucune conséquence sur la santé. La conclusion qui semble en découler c’est qu’UNE PERSONNE NON PREDISPOSEE ( sans facteurs de risque mais aussi facteurs protecteurs non connus) PEUT AVOIR UNE PROLIFERATION DE CELLULES CANCEREUSES MAIS QUE SON ORGANISME ARRIVE A CONTROLER CETTE PROLIFERATION.
La méta-analyse que vous citiez dans le commentaire précédent date de l’époque où l’équipe de la Collaboration Cochrane qui s’occupait de ce sujet du dépistage du cancer du sein aurait subi des pressions importantes pour prendre en compte des études méthodologiquement faibles afin de tirer des conclusions favorables au dépistage. Cette méta-analyse que vous citez prend en compte toutes les études sans en examiner la qualité.
Bernard Junod lui, ne retient, pour tirer des conclusions que trois études à la méthodologie particulièrement rigoureuse dont une étude suédoise (Malmö) et arrive à la conclusion QU’IL N’Y A PAS de bénéfice au plan de la mortalité du dépistage systématique.
Enfin, pour tirer des conclusions, il faut éviter de prendre des points de comparaison faussés par le surdiagnostic comme l’explique BJ. Si on compare les proportions de femmes décédées parmi celles DIAGNSOTIQUEES AVEC UN CANCER on a tout faux.
Car si on a 100000 femmes dans chaque groupe, dépistées et non dépistées, par exemple. Si dans le groupe A, dépistées, on diagnostique 200 cancers par l’histologie, et dans le groupe B, non dépistées on ne diagnostique que 100 cancers et qu’au bout du compte on a 50 décès dans chaque groupe on en déduira que dans le groupe A dépisté il n’y a qu’une femmes sur 4 ou 25% qui est décédée et dans le groupe B, non dépisté il y a 1 femme sur deux qui est décédée soit 50%. Donc on dira que le dépistage est efficace au regard de la mortalité. Mais la meilleur performance apparente du groupe dépisté ne sera due qu’au surdiagnsotic.
La logique de tout cela semble claire, mais cela demandait à être confirmé par des études de bonne qualité. Et c'est bien ce qui est arrivé.
Si vous ne prenez en compte que le nombre d'études pro- et anti- dépistage sans tenir compte de leur qualité il est certain que vous arriverez à démontrer que le dépistage est très utile, car les études pro-dépistage sont largement majoritaires quoique de mauvaise qualité.
@CMT, effectivement il ne faut pas analyser que la mortalité des cancers dépistés ou diagnostiqués mais la mortalité de toutes les participantes (avec ou sans cancer) ce qui a été fait dans l'étude de Malmö dont voici le rapport complet en pdf:
http://www.bmj.com/content/297/6654/943.full.pdf
Ce qui me hérisse, en sus de la publicité éhontée sur le sujet, est la façon "uniprix" de cet examen préconisé pour les femmes entre 50 et 74 ans.
Certaines femmes plus jeunes ont des cancers chez leur mère, grand-mère, et auraient besoin de plus d'examens plus jeune.
Ce qui m'énerve est cette manière d'ostracisme et de catégorisation de la population.
NON, nous ne sommes pas égaux devant la maladie.
Ensuite je me pose la question de la validité du diagnostic du radiologue qui examine le cliché en 2 minutes chrono.
BG
A Ha Vinh,
Merci pour la référence, je n’ai pas encore eu le temps de la lire mais elle est aussi citée par BJ.
Je vais faire ma paresseuse et répondre par ce résumé de l’analyse de l’ancienne ANAES (prédécesseur de la HAS) que j’avais fait pour JCG.
Le contexte est le suivant. Il y avait SEPT grandes études portant sur le dépistage organisé du cancer du sein entre 1960 et les années 1990 dans différents pays. Dans chaque étude, plusieurs milliers de femmes reparties sur deux groupes, l’un dépisté, l’autre non dépisté et suivies pendant plusieurs années. Jusqu’au début des années 2000, 9 grandes méta-analyses (analyses groupées de l’ensemble des sept études) avaient été effectuées sur ces 7 études qui avaient toutes montré une réduction de la mortalité assez conséquente, de 26 à 34%.
Sur ce, au début des années 2000 Goztche et Olsen, deux membres de la collaboration Cochrane décident de ne pas considérer les sept études sur le même plan mais de les hiérarchiser en fonction de leur QUALITE.
Ils se rendent compte que si on ne tient compte que des études de bonne qualité, on n’observe pas de diminution de la mortalité globale. Leurs conclusions ont été démenties par les autorités de différents pays mais CONFIRMEES PAR LES FAITS. AUCUN PAYS N’A MONTRE A L’EPOQUE OU ACTUELLEMENT UNE REDUCTION CONSEQUENTE DE LA MORTALITE,MEME DE CELLE ATTTRIBUEE AU CANCER DU SEIN SEULEMENT , EN RAISON D’UN DEPSITAGE ORGANISE. LA SEULE CHOSE QUI AIT AUGMENTE C’EST L’INCIDENCE et le décalage entre l’incidence et la mortalité n’a cessé de croître parallèlement au développement du dépistage. Voir la figure 7 de l’article de Bernard Junod mis en lien à la fin de l’article de JCG, qui est très clair et non trafiqué.
Voici le résumé que j’ai fait à JCG :
« J'ai trouvé assez édifiante cette analyse de l'ANAES qui a permis d'écarter les objections de l'article de Gtozche et Olsen. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/cancer.sein.mammo.pdf
Comme promis, je vous en résume les grandes lignes.
Il est reproché à G et O de ne pas être arrivé aux mêmes conclusions que les 9 méta-analyses précédentes des 7 études effectuées entre 1960 et les années 1990 dans différents pays.
En effet G et O ont hiérarchisé les études en 2 de qualité moyenne, 3 de qualité faible et 2 de mauvaise qualité selon des critères classiques (randomisation, perdus de vue, comparabilité des groupes dépistés et témoins, cohérence interne des données, fiabilité de la cause du décès..) et n'ont retenu que les 2 études de qualité moyenne qui montraient: pas de réduction de la mortalité globale, augmentation de 20% des mastectomies et de 30% des radiothérapies. La coll Cochrane a fait une étude incluant les 3 études de faible qualité et a mise en évidence une diminution de la mortalité globale non significative.
Il est reproché , par le groupe de travail à G et O d'avoir changé le critère principal (mortalité globale), alors que c’est le seul critère qui n’est pas équivoque et est très facilement vérifiable. G et O ont fait cela pour prendre en compte les effets délétères du traitement qui n’étaient pas pris en compte quand on ne considérait que la mortalité par cancer. Il leur est reproché, de ne pas avoir tout explicité dans leur article, toute leur démarche dans le détail, d'avoir considéré la pop intention to treat.
Ce qui leur est le plus reproché finalement c'est de diverger avec les méta-analyses précédentes montrant une diminution de la mortalité par cancer de 26 à 34%. Mais celle-ci n'est retrouvée QUE DANS LES ETUDES DE FAIBLE QUALITE.
Ca se corse quand le groupe de travail se met à analyser les résultats du dépistage organisé en France et à l'étranger.
En FRANCE le dépistage a abouti à une augmentation de l'incidence due à une augmentation de la proportion des petits cancers (X2,6) et des tumeurs sans envahissement ganglionnaire (X1,5). PAS DE RESULTAT SUR LA MORTALITE. Grande variabilité selon les départements.
En Angleterre: baisse de la mortalité de l'ordre de 21% notée dont seult 6% est attribuée au dépistage. Le reste étant attribué aux progrès du traitement.
Aux Pays Bas, 80% des femmes participant au dépistage aucun résultat sur la mortalité jusqu'à 1996.
En Australie petite réduction de la mortalité attribuée surtout au traitement
Bref, bien que les conclusions de G et O soient totalement conformes à ce qui est observé dans la réalité du dépistage il leur est reproché surtout de prendre comme critère principal la réduction de la mortalité alors que, disent les auteurs de cette analyse de l’ANAES, le dépistage aurait bien d'autres vertus telles que favoriser une démarche qualité, entraîner les radiologues à interpréter des mammographies, les chirurgiens à opérer....???!!!
J’ai entendu il y a deux jours une interview du Pr DAVID KAHYAT sur France info. Ce professeur est chef de service à la Pitié Salpétrière et fondateur de l’Institut National du Cancer et en est président honoraire depuis qu’il a dû en démissionner pour sa gestion calamiteuse. Cette interview était destinée à mettre fin à la polémique que la journaliste devait considérer comme injustifiée concernant le dépistage organisé du cancer du sein. Cet éminent personnage est un homme dévoué, toujours prêt à venir au secours des multimillionnaires en détresse, et pourvu d’un grand sens de l’anticipation, d’une sorte de radar à pauvres, qui lui permet d’éviter sur sa route de médecin tous les smicards et les RSIstes (http://www.lexpress.fr/actualite/societe/david-khayat-le-cancerologue-des-vip_889701.html). Bref, un homme tout à fait bien comme on l’entend dans la bonne société parisienne. Et c’est lui que la journaliste de la radio publique a choisi d’interviewer pour mettre fin à la polémique sur le dépistage.
Voici le lien vers l’interview : http://www.france-info.com/chroniques-info-sante-2011-10-06-mammographie-polemique-autour-du-depistage-bisannuel-566967-81-157.html.
Aux questions de la journaliste, DK répond sans se démonter ni faiblir que « toutes les études dans le monde entier ont montré que dans la population des femmes de 50 à 74 ans le dépistage [était] capable de réduire la mortalité de 30%... soit 3000 vies sauvées ». Comme l’a montré l’étude critique de Gotzsche et Olsen « Is screening for breast cancer with mammography jusitifiable » (merci Philippe Ha Vinh pour la référence), seules les études avec des biais importants, en particulier de randomisation (à savoir que les deux groupes comparés étaient différents dans leur composition et donc avaient des risques différents de cancer du sein à la base), ont démontré un bénéfice du dépistage, les études de bonne qualité n’ont pas démontré de bénéfice.
Quant à l’affirmation selon laquelle le dépistage organisé permettrait de sauver 3000 vies … Une étude récente demandée par l’OMS où la mortalité par cancer du sein de différents pays européens est comparéé deux par deux elle démontre que la réduction de la mortalité est la même pour ces pays (par exemple 29% en Irelande du Nord et 26% en République d’Irlande) indépendamment du fait qu’ils aient mis en place le dépistage plus ou moins tôt (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3145837/). Autrement dit, la mise en place du dépistage, n’a eu aucune incidence sur la mortalité dans ces pays. Une question émerge, d’ailleurs, à observer ces chiffres : pourquoi est-ce qu’il n’y a qu’en France, où le dépistage a débuté en 1989 et a été généralisé en 2004, que la mortalité par cancer du sein ne diminue pas ? Car si en France, l’incidence a beaucoup augmenté, en particulier dans toutes les tranches d’âge soumises au dépistage, la mortalité, elle, n’a pas diminué.
Le Pr Khayat affirme aussi que le problème du surdiagnostic est marginal et concerne une faible proportion des femmes de l’ordre de 5 à 10%. Cette étude http://www.formindep.org/IMG/pdf/AdaptFrBMC2011_copy.pdf de Bernard Junod et collègues (merci JCG) montre que cette augmentation pourrait être de l’ordre de 75% dans la tranche d’âge 50 à 69 ans et de 23% dans la tranche d’âge supérieure. D’autres études ont démontré qu’une proportion importante de femmes décédées pour d’autres causes étaient porteuses de cancers du sein qui n’étaient pas connus (http://www.annals.org/content/127/11/1023.short). Autrement dit, plus on dépistera, plus on trouvera de cancers du sein qui ne seront pas mortels mais qui donneront lieu à de l’anxiété et à des traitements lourds.
Le Pr Khayat affirme que les protocoles de soins sont parfaitement au point. Beaucoup de femmes qui ont vécu un diagnsotic peuvent témoigner que c’est le plus grand flou en ce qui concerne la conduite à tenir face à un cancer du sein diagnostiqué par mammographie et que les avis divergent selon les spécialistes consultés.
Le CONTRE EXEMPLE est le DEPISTAGE DU CANCER DU COL, cancer à évolution lente, dont les différents stades histologiques et le pronostic qui leur est associé sont bien définis, où la répétition des examens est la règle en cas de doute sur l’évolutivité, où la conduite à tenir est consensuelle et claire selon le stade évolutif et les résultats des examens. Dans le cas du dépistage du cancer du col il y a une CORRÉLATION QUASI PARFAITE entre l’étendue et le degré d’organisation du dépistage et la réduction de la mortalité. « La
baisse de mortalité était la plus importante en Islande
(80 %), où le programme d’envergure nationale a la
plus large tranche d’âge. La Finlande et la Suède ont également des programmes d’envergure nationale ;
la mortalité a chuté respectivement de 50 et 34 %.
Au Danemark, où près de 40 % de la population sont
couverts par des programmes organisés, la mortalité
globale a diminué de 25 %, mais en Norvège, où seulement
5 % de la population est couverte par un dépistage,
la mortalité n’a diminué que de 10 %. » d’après un rapport de l’INCA.
J’aimerais que le Pr Khayat arrête de prendre les femmes pour des imbéciles et que la radio publique fasse un travail d’information correcte.
@ CMT : je lisais hier, d'un postérieur distrait, le journal de télévision du Figaro et je vois que le professeur DK "écrit" des chroniques de diététique sur une page entière... et le fait toutes les semaines : désolant.
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