La metformine (Glucophage ou Stagid en France) est recommandée par les sociétés savantes comme traitement pharmacologique de première intention chez le patient diabétique de type 2 en excès pondéral (ICI).
Mais le Collège National des Généralistes Enseignants précisait ceci en 2016 (et rien n'a changé) :
Dans un article de synthèse (1) l’intérêt thérapeutique de la metformine, qui est le traitement de référence initial des patients DT2 est contesté.
Ce principe actif :
- N’a jamais fait la preuve de son efficacité en termes de réduction de la morbimortalité cardiovasculaire et de la mortalité totale, ni dans un essai randomisé en double insu indemne de biais (UKPDS 34 (2) et son extension (3) ne répondaient pas à cet impératif), ni dans les méta-analyses (4, 5)
- N’a jamais démontré son efficacité dans la prévention des complications microvasculaires cliniques spécifiques du DT2 2, 6).
- Augmente la mortalité (RR = 1,60 ; IC95 = 1,02-2,52) quand il est associé à un sulfamide versus un sulfamide seul, résultat initialement attribué à l’aléa (2), mais qui a été confirmé dans 2 méta-analyses (4, 7).
Ces données doivent conduire à n’utiliser la metformine qu’en connaissance de cause, c’est à dire pour un ratio bénéfice/risque favorable sur la seule réduction de l’HbA1c (critère intermédiaire) avec une tolérance bien évaluée.
- Boussageon R, Gueyffier F, Cornu C. Metformin as first line treatment for type 2 diabetes: are we sure? BMJ 2016;352:h6748 doi: 10.1136/bmj.h6748.
- Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.
- Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
- Boussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, et al. Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Plos Med 2012;9:e1001204.
- Stevens RJ, Ali R, Bankhead CR, et al. Cancer outcomes and all-cause mortality in adults allocated to metformin: systematic review and collaborative meta-analysis of randomised clinical trials. Diabetologia 2012;55:2593-603.
- Boussageon R, Gueyffier F, Cornu C. Effects of pharmacological treatments on micro and macrovascular complications of type 2 diabetes: what is the level of evidence? DiabetesMetab 2014;40:169-75.
- Lamanna C, Monami M, Marchionni N, et al. Effect of metformin on cardiovascular events and mortality: a meta-analysis of randomised clinical trials. DiabetesObesMetab 2011;13:221-8.
Articles
3 commentaires:
Et alors ...
Ces articles sur la metformine n'apportent pas grand chose en dehors de demander des études supplémentaires.
Votre conclusion : 'évaluer le ratio bénéfice/risque favorable ' est celui que l'on doit faire pour tout médicament ...
Je suis comme vous d'une époque ou l'on diabolisait la metformine; les dosages de créatininémie venaient à peine d'être utilisés en pratique courante, et on nous brandissait le spectre du coma hyperosmolaire.
Et puis les choses ont changées, et la metformine a trouvé sa place en première intention car l'alternative c'était les sulfamides. La co-prescription avec l'insuline est même devenue la règle pour le DT2; pourquoi ? parce que les besoins en insuline sont moindre sous co-prescription.
Bien sûr les règles hygiéno diététiques, l'activité physique etc.. restent la base dans la prise en charge de la maladie, mais si tout cela est bien fait et bien appliqué, la metformine reste le traitement de première intention médicamenteux du DT2 en évaluant bien entendu le rapport bénéfice/risque .
Merci pour cet article tellement la metformine semble être passée dans les moeurs sans trop de discussion ou remises en question.
hexdoc vous dites : "Bien sûr les règles hygiéno-diététiques, l'activité physique etc.. restent la base dans la prise en charge de la maladie".
Heu ... dans les quelques cas que j'ai pu connaître, la première intention est très médicamenteuse : metfornine et/ou autres, puis anticholestérols, dont l'utilité n'a jamais été démontrée pour les DT2, et qui au contraire créent beaucoup de nouveaux DT2 ou aggravent les existants, et anti-hypertenseurs prescrits parfois un peu vite il me semble (en gros sur-prescription surtout pour des tensions entre 14 et 16, entre 16 et 18 ça pourrait être plus souvent du cas par cas). Bref un assemblage médicamenteux semble être très systématisé, sur des bases plus que fragiles.
Ca ne veut pas dire que les équipes n'essaient pas de mettre en place des actions hygiéno diététiques, mais ça passe souvent au second plan, au moins chez les personnes que j'ai pu croiser. Avec des effets du type : les statines provoquent des effets secondaires dont des douleurs musculaires, les personnes traitées font moins d'activité, la glycémie moyenne augmente, etc.
L'autre problème est je crois la méconnaissance du choix des molécules et actions disponibles en médecine générale : les rdv sont tellement longs à obtenir avec un diabéto que beaucoup de prescriptions même initiales sont faites via ce canal. Quand un médicament est mal supporté le médecin généraliste n'est parfois pas au courant des effets secondaires possibles soit a parfois du mal à envisager des solutions de substitution.
Ce n'est pas une critique sur la médecine générale, plutôt sur les sources d'information envers les médecins généralistes.
Je vais modifier la formulation qui ne reflète pas le fond de ma pensée : "mais si tout cela est bien fait et bien appliqué, la metformine reste le traitement de première intention" ; en fait je voulais dire " si tout cela est bien enseigné et que le diabète n'est pas à l'équilibre souhaité, la metformine reste le traitement de première intention."
L'humain est complexe, et le même message est perçu et appliqué de façon différente selon des facteurs qui dépassent bien souvent la prise en charge médicale. "Ty bouffe ou ty bouffe pas ty crève quand même " disait un célèbre humoriste.
Enfin, les DT2 non compliqués sont en très grande majorité pris en charge par les généralistes qui quoi que vous pensiez n'ont pas de méconnaissance des thérapeutiques disponibles.
Par ailleurs j'avais lu dans des commentaires d'autres articles sur ce blog que l'abaissement du seuil de définition du diabète de 1,4 à 1,26 était une façon pour les laboratoires de vendre plus de médicaments à plus de monde (théorie complotiste style big labo).
Il s'agit en fait de déclencher plus tôt la prise en charge de ces glycémies délétères, d'abord par la prise de conscience qu'il y a un problème et qu'il faut modifier son hygiène de vie, puis par les traitements si tout cela n'est pas nécessaire.
Je me rappelle avoir été surpris de voir des patients que j'avais pris en charge en début de carrière dont le diabète avait toujours été bien équilibré et qui faisaient au bout d'une dizaine d'année des complications. J'ai compris que c'était parce que le déclenchement de la prise en charge avait été trop tardif et que les complications étaient amorcées avant celle-ci . 1,4 à jeun, cela correspond à des zones de 1,8 à 2,5 sur du post prandial prolongé.
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