Entorse de cheville : accès direct chez le kinésithérapeute pour soulager les urgences.

Une des mesures proposées par le gouvernement pour soulager les urgences est que les malades puissent avoir un accès direct chez les masseurs-kinésithérapeutes diplômés d'Etat (MKDE) en cas de lombalgie aiguë et/ou d'entorse de cheville. 

Les MK ont sauté au plafond de joie (ICI) mais ce n'est pas nouveau (LA).

Nous allons montrer ici qu'il s'agit d'une fausse bonne idée. Non pas parce que les MKDE seraient incompétents ou parce que les MG et les urgentistes seraient compétents mais parce que cette annonce a pour but originel (selon la ministre) de soulager les urgences.

Commençons par l'entorse de cheville.

Qui sait quelle est la fréquence de motif de consultation aux urgences pour une entorse de cheville ? 4 % (mais c'est en Suisse : voir LA) On imagine donc la fréquence de ce motif de consultation en médecine générale... Pas de chiffres dans des données de 2009 (LA).

Quelle est l'attitude à adopter en cas d'entorse de la cheville ?

Chez les adultes entre 18 et 55 ans les critères d'Ottawa (LA) indiquent s'il est nécessaire ou non de prescrire des radiographies (voir ICI une actualisation des données initiales faites en 2004 par la SFMU) chez un patient se présentant avec une entorse de cheville.

Si cela n'est pas nécessaire : une immobilisation est indiquée. 

Quelle est la meilleure immobilisation de cheville ? Oui : mais ancien : LA.

Quel est le rôle du MKDE : très ancien et HAS : ICI. En 2003 : ICI

Intérêt de la kinésithérapie : douteux ? LA

Donc, en cas d'entorse bénigne de cheville.

Que fait (en théorie) le MG ? Il ne prescrit pas de radiographies, il prescrit un glaçage, une immobilisation (voir plus haut sur les techniques), éventuellement des antalgiques et des conseils (ports de chaussures adaptées, mobilité, et cetera) et... un arrêt de travail.

Quel est le rôle spécifique du MKDE ?

Donc, en cas d'entorse non bénigne de la cheville.

Que fait (en théorie) le MG ? Il prescrit des radiographies, bla bla.

Quel est le rôle spécifique du MKDE ?

Le rôle spécifique du MKDE est secondaire dans le temps : il permet dans le cadre d'entorse bénigne et non bénigne d'éduquer le patient pour récupérer la mobilité, pour atteindre l'antalgie et pour  proposer un programme d'auto rééducation permettant de prévenir les récidives.

Il s'agit donc d'une fausse bonne idée.

Et ne parle pas des cas où nous sortons des critères d'Ottawa.

Je vous invite à lire une série de tweets de Kalie : ICI. Ils concernent surtout la lombalgie qui est un problème d'une autre complexité que l'entorse de cheville (la fréquence des lombalgies communes comme motif de consultation était en 2009 de 6,88 % dans les cabinets de médecine générale). J'ai apprécié son argumentation et j'ai été pour le moins surpris de ce que j'ai lu dans les commentaires.

Pour l'instant j'ai été d'un calme surprenant.

Ma conclusion est celle-ci : Madame Buzyn est un homme politique comme un autre, elle propose des mesures démagogiques, sans intérêt pratique, qui ne vont rien résoudre mais qui font le buzz et accessoirement qui dressent les uns contre les autres les professionnels de santé.

Autre chose : le recours direct à l'ostéopathe dans toutes les pathologies traumatiques ou post traumatiques est devenu un réflexe sociétal. Cette proposition va la renforcer.

Il existe des médecins ostéopathes comme il existe des MKDE ostéopathes, comme il existe des ostéopathes non médecins, non MKDE.

L'ostéopathie est une horreur.

PS du 15/09/19 : Voir un thread de Martin Fierro qui reprend une video de Anamorphoscience : LA.

PS du 22/09/19.
En discutant ici ou là, j'ai oublié un fait important. Un citoyen, une citoyenne, qui se rend à pied chez le pharmacien au décours immédiat d'une entorse de cheville gagnera du temps : si pas de radiographies à prescrire (cf. les critères d'Ottawa que le pharmacien pourra évaluer facilement), le citoyen, la citoyenne, sortira de la pharmacie avec une attelle, des béquilles éventuellement, des conseils de glaçage et du doliprane. Se posera, chère Madame Buzyn, le problème du remboursement (à vous de jouer).

Mon boucher a mal au dos. Histoire de consultation 89.

Mon boucher ne vient plus sur le marché depuis quatre semaines. Ses collègues (légumiers et fromagers) me disent qu'il a été hospitalisé pour "mal de dos". Quand il revient, amaigri, il me dit avoir perdu 20 kilos, il me raconte l'affaire : d'abord, il n'a pas été hospitalisé, vous savez, ce que racontent les gens..., il a" fait" une cruralgie aiguë, il est passé par les urgences, morphine, aucun effet sur la douleur sinon "dans le cirage"; il est revenu chez lui, il se traînait, il ne pouvait rien faire, au bout de dix jours on lui a fait une piqûre dans le dos, le simple fait de monter sur la table a été un martyre, après interrogatoire (sur le marché et entre deux clients) il s'agissait d'une infiltration scannoguidée, la piqûre n'a fait de l'effet qu'au bout d'une dizaine de jours, il ne prenait pas grand chose comme anti douleurs car il ne supportait ni le tramadol ni la codéine, il est donc revenu travailler, avec prudence, sa rhumatologue ne le sait pas (il se ferait drôlement engueuler me précise-t-il), mais, s'il tient, me dit-il, c'est grâce à un médicament drôlement fort, la lamaline, vous connaissez ?, très fort, il y a de l'opium dedans.

Je pourrais faire un million de commentaires sur ce cas clinique qui est aussi une histoire de chasse ou de marché.

Vous voulez que je donne du sens à tout cela ?

1. Est-ce qu'il y a un lien entre la reprise du travail et le statut social (petit commerçant) ?
2. Est-ce l'évolution "normale" d'une cruralgie aiguë ?
3. Est-ce que l'infiltration scanno guidée a agi au bout de dix jours ?
   
4. La morphine n'est pas une panacée dans ce type de douleurs.
5. La lamaline (paracetamol + opiacé + caféine) est un médicament sans intérêt selon les experts qui n'ont pas tort (associer un opiacé et de la caféine à des doses pour le moins "curieuses", quelle en est la signification étiopathogénique ?) mais pourquoi s'en priver si sa balance bénéfices risques est peu alarmante ?
6. La remise au travail précoce serait-elle finalement la panacée comme toutes les études "sérieuses" le disent ?

De nombreuses études existent sur la question. Où situer le questionnement EBM ? Comment interpréter ce que raconte un malade qui n'est pas le sien, qui raconte ce qu'il veut, qui interprète son échelle de douleurs sans les moyens "scientifiques" de la réglette, ou, plutôt, comment interpréter le discours d'un malade et le faire "coller" à ses présupposés, à ses croyances, à sa façon de voir les choses, ce que l'EBM appelle l'expérience interne mais ce qui peut, en d'autres occasions être appelé pifomètre ou agissements du médecin... Et nous n'avons pas encore parlé de l'ostéopathe, de la mésothérapie, de l'acupuncture, de la kinésithérapie, du laroxyl ou d'autres pratiques qui courent sur la planète médecine. "Mon" boucher est manifestement un cas particulier dont la vision du monde, plus trivialement sa vision des douleurs lombaires, le mal du siècle comme lui a dit son médecin traitant, aura été bouleversée par cette expérience très douloureuse. A partir de son affaire il pourra reconstruire un monde où la lamaline sera au centre de la pharmacopée et il se demandera pourquoi ce produit n'est pas prescrit par tous les médecins dans toutes les lombalgies, pourquoi on pourrait hésiter à en
prendre mais, surtout, pourquoi les lombalgiques qu'il a connus ou qu'il connaîtra ne réagissent pas à la lamaline, comme s'ils s'agissaient de "mauvais" malades ou de tire-au-flanc ne souhaitant pas reprendre le travail...

Il est toujours possible de tirer vers soi toutes les interprétations et de les faire s'adapter à notre vision du monde.

Un petit exemple de plus.

IDEOLOGIE DE LA LOMBALGIE - HISTOIRES DE CONSULTATION 78

Portefaix à Istambul avec son patron.

Monsieur A, 30 ans, manutentionnaire (en réalité responsable de magasin payé comme un manutentionnaire et effectuant aussi un boulot de manutentionnaire), long passé de lombalgique, a pris rendez-vous aux aurores pour me montrer le scanner que je lui ai prescrit avant mon départ en vacances. Il est arrêté jusqu'à ce jour et il s'agit d'un arrêt de travail. Je le regarde marcher pendant qu'il entre dans mon bureau : il a des difficultés.

Je lis ce que j'ai écrit dans son dossier : "Lomboradiculalgies droites avec trajet évoquant une symptomatologie L4L5, pas de troubles sensitifs ou moteurs distaux, les douleurs radiculaires dominant le tableau sur des lombalgies peu intenses. Scanner demandé en raison de la répétition des épisodes douloureux et l'apparition d'une radiculalgie vraie."

"Comment ça va ? - Mal. Je n'arrive pas à marcher, la nuit, c'est terrible, je ne trouve pas de position."

J'ai toujours été embêté par Monsieur A à qui j'ai pratiqué DT Polio (eh oui, cela existait encore) et Rouvax (vous savez, le vaccin qui ne donnait aucun effet indésirable local et général selon ses fabricants et qui, lors de l'apparition des vaccins "modernes" est devenu "indésirable" en raison des effets locaux et généraux qu'il provoquait) quand il était petit car j'ai toujours trouvé qu'il en faisait trop chaque fois qu'il souffrait de lombalgies. Mon remplaçant avait noté dans le dossier "Il exagère..." et je pensais, un peu de même. Quoi qu'il en soit, Monsieur A, que j'appelle par son prénom, Y, est à mon goût trop souvent lombalgique. Il existe aussi, c'est mon côté "freudien", une insatisfaction au travail en raison de sa non reconnaissance professionnelle, qu'il dit, et de son salaire qu'il trouve, comme tout un chacun, insuffisant en proportion des services qu'il rend à son entreprise (c'est toujours la même chanson et vous ne serez pas étonné que l'auteur de ces lignes ait souvent le beau rôle, comme si, lui aussi, rendait des services incomparables à l'état de santé du Val Fourré).

Donc, je suis embêté avec cet homme jeune, pas bête du tout, à qui j'ai suggéré, il y a déjà longtemps, de faire tout (formation, et cetera) pour s'éloigner de la manutention. "Mais, vous comprenez, docteur, à mon âge, avec les enfants, ce n'est pas très facile...", je suis embêté car il me semble que tout ce que j'ai lu sur la gestion des lombalgies, je ne le fais pas ou, pire, je n'arrive pas à le faire en raison d'une sorte d'empathie trop forte à l'égard de cet homme jeune "que j'aime bien" : il me semble que je ne lui rend pas service.

Le scanner (je reproduis le résumé) : "Hernie discale L4L5 droite ayant migré dans l'espace foraminal avec contact probable avec la racine S1 expliquant la symptomatologie."

Bon, il y a concordance anatomo-clinique, ce n'est déjà pas mal pour un "simulateur".

Mais les spécialistes des lombalgies récidivantes ou non savent mieux que moi que le problème ne se situe pas là. Encore que... La concordance anatomo-clinique est aussi une raison de chronicisation de la douleur et de l'arrêt de travail.

"Il y a un truc que je ne comprends pas, on dirait que tu vas plus mal que l'autre fois... - Oui, j'ai horriblement mal. "

A l'examen il existe effectivement, et je suis étonné de la rapidité de l'évolution (j'ai vu le patient il y a exactement treize jours), une difficulté à marcher sur les talons et une petite atrophie du jambier antérieur (d'autant plus objectivable que le patient est droitier).

Mais enfin, rien de très inquiétant malgré tout.

Je vais prolonger le patient (eh oui, c'est mal) et je vais envisager une infiltration foraminale scanno-guidée (malgré les données divergentes de la littérature).

Mais l'histoire n'est pas finie.

Car le patient me dit, que pendant mes treize jours de vacances, il a vu le médecin du travail (j'avais écrit un courrier à ce médecin dans le cadre d'une visite de pré-reprise) qui l'a agressé : 1) Ce n'est pas la peine de faire un scanner ; 2) Il faut reprendre le plus vite possible. Disons quand même que lorsqu'il a été vu par ma consoeur il ne s'était pas "aggravé" et que les douleurs étaient lombaires et radiculaires droites modérées à moyennes. Il me montre le certificat établi par le médecin du travail indiquant "Une possible reprise du travail dans l'entreprise à un poste sans manutention et sans port de charges..."

Mais l'histoire n'est pas finie.

Pendant la consultation ma secrétaire m'indique qu'il y a un courrier qui vient d'arriver de la CPAM et qu'elle me l'apporte. Le médecin conseil stipule que l'assuré social, Monsieur A, peut être considéré comme consolidé à la date de ce jour et le médecin conseil m'engage à rédiger les papiers ad hoc.

Commentaires :

1) J'ai du mal à gérer les lombalgiques en général et j'ai tendance à les arrêter plus longtemps que nombre de mes confrères (expérience du groupe de pairs). Est-ce dû à un problème particulier de ma part tendant à culpabiliser devant les douleurs physiques dues au travail ou à culpabiliser par rapport à ce que l'on appelait, avant, la classe ouvrière ? A moi Freud, deux mots !

2) Le dogme, faire reprendre le plus tôt possible les lombalgiques, est probablement justifié par nombre d'essais et les réflexions d'Agnès et de Philippe Nicot m'ont fait énormément progresser sur la voie de la compréhension des phénomènes et notamment ICI, mais il ne doit pas être considéré comme une référence "morale" ou éthique dans les relations avec les patients.

3) Les examens complémentaires, comme le scanner ou l'IRM, ne sont pas inutiles, en sachant que la différence des coûts est minime quand on sait que des radiographies du rachis lombaire face profil sont presque toujours suivies d'un scanner et / ou d'une IRM.

4) Ce dogme peut aussi faire des ravages sur le plan social puisqu'il présuppose que le malade qui ne reprend pas est un feignant, que le médecin traitant qui prolonge est un incompétent, que les examens complémentaires sont un gâchis économique et que l'employeur est un saint.

Il ne me restait plus qu'à téléphoner au médecin conseil (ou plutôt à la plate-forme de la CPAM des Yvelines) afin de lui indiquer que les nouvelles données de la science (glup !) me faisaient proposer un nouveau projet thérapeutique (sic).