Observance, effet placebo et consorts. Histoire de consultation 198.

La jeune A, 14 ans, vient avec sa maman.

Ce sont des patients volatiles, la maman comme la fille, elles fréquentent le cabinet de façon épisodique (tant mieux, comme dirait l'autre : elles ne sont pas malades ou, variante : moins on voit son médecin, mieux on se porte) et quand il n'y a pas de rendez-vous assez rapidement elles consultent un autre médecin. Pas de problème.

A consulte pour que je lui donne (je n'ai pas écrit "prescrive") les médicaments qui ont si bien marché l'année dernière pour "son" allergie.

Je l'interroge.

C'est la maman qui répond (un peu) pour elle. Rien de nouveau dans le domaine de l'allergie saisonnière.

L'histoire est la suivante (ce que m'apprend le dossier électronique) : les manifestations allergiques (essentiellement une rhinite) ont commencé l'an passé (pas d'antécédents dans le carnet de santé, dossier électronique : l'interrogatoire de l'an dernier ne retrouvait rien de patent sinon un frère "asthmatique") et, comme dans 98 % des cas d'allergie modérée, je n'ai pas fait appel à un allergologue (il faudra qu'un jour je me fende d'un billet sur l'allergologie).

Madame B me répète que le traitement de l'an passé a été formidable.

Je répète deux ou trois conseils sur l'allergie. Sans plus.

A a une particularité : elle dit ne pas pouvoir absorber des comprimés et/ou des gélules.

Je renouvelle l'ordonnance de l'an passé, à savoir cetirizine en gouttes pour trois mois et nasonex pour un mois.

Je lis, comme je le fais presque toujours, l'ordonnance pendant que je la tape pour vérifier que tout a été compris ou à quoi sert chaque médicament.

La maman : "Vingt gouttes ?"

Moi : "Oui, pourquoi ?"

La maman : "Parce que je lui donnais deux gouttes, c'était d'ailleurs assez difficile de ne pas donner plus."

Je vérifie l'ordonnance électronique de l'an passé : il y avait bien écrit 20 gouttes et non XX gouttes comme je me faisais jadis pour crâner. Je n'ai pas dû bien faire mon boulot l'année dernière.

Il s'en suit une longue discussion.

Je vous laisse méditer (j'ai oublié de vous dire que A avait été pesée et mesurée, que j'ai vérifié l'état de ses vaccinations, qu'elle n'était ni vaccinée contre la méningite B ni contre la papillomavirus, et nous avons parlé, chez cette jeune fille mince de sa sur consommation de boissons sucrées, coca, elle n'arrive pas à boire de l'eau plate ou gazeuse, sur son grignotage, et cetera, une consultation banale de médecine générale) sur cette consultation de routine de médecine générale (ce pourquoi on parle de bobologie) :

1. Ordonnance tapuscrite non comprise
2. Médecin non certain de la bonne compréhension des instructions de prescription.
3. Effet placebo
4. La maman est allée trois fois à la pharmacie et personne ne lui a lu à haute voix l'ordonnance.
5. C'est tellement mineur que cela ne devrait pas justifier d'un billet, mais c'est la médecine générale, idiot. 

Un dernier point : quand un patient ne comprend pas ou ne suit pas la prescription c'est toujours la faute du prescripteur et souvent aussi celle du prescrit.

Bonne journée.

Parler du silence. Histoire de consultation 194.

Madame A, 36 ans, je ne l'ai pas vue depuis six ans. Je demande parfois de ses nouvelles à ses parents dont je suis le médecin traitant et ils me disent que tout va bien. Qu'en savent-ils ?

Aujourd'hui elle est venue avec sa fille de 5 ans, la petite B, qui a de la fièvre et qui tousse.

Elle est contente de me voir mais elle n'a rien perdu de sa tristesse. Elle me prie de l'excuser d'avoir pris rendez-vous, blabla, car elle n'habite plus Mantes : elle travaille près de Roissy comme institutrice. Elle est chez ses parents pour quelques jour et sa fille est malade.

La petite a une rhinopharyngite banale, je lui crée un dossier, il n'y a pas de carnet de santé, tout cela est très banal. L'ordonnance est étique : deux lignes.

A : "Vous n'avez pas changé."

Moi : ?

A : "Pas d'antibiotiques alors que ma fille a 40, pas de gouttes dans le nez."

Moi : "Pourquoi veux-tu que je change ?"

Elle sourit.

Moi : "Ca va ?"

A : "Ca va".

Sa petite fille est l'aînée de deux enfants. Ils vont bien.

Je suis certain que cela ne va pas bien. Cela ne peut pas aller très bien.

Flash-back.

Je connais Madame A, qui s'appelait B quand je l'ai vue pour la première fois quand elle avait deux ans (les parents faisaient suivre leurs enfants à la PMI pour des raisons pratiques et financières).

Un jour, elle est venue me présenter son mari qui avait une angine. Je ne me rappelle plus si j'avais prescrit ou non des antibiotiques (je n'ai pas regardé le dossier).

Puis elle est revenue seule. Elle avait l'air encore plus triste que d'habitude.

Son couple ne fonctionnait pas.

Notamment le sexe.

Nous nous sommes revus plusieurs fois et nous faisions du sur place.

Il y avait quelque chose et soit elle n'avait pas envie d'en parler, soit elle pensait que cela ne ferait pas avancer les choses.

Je lui ai raconté des trucs pour qu'elle s'en tire. Cela ne venait pas.

Un jour elle m'a annoncé qu'elle avait obtenu sa mutation dans le 93 (elle est institutrice de maternelle). Qu'elle divorçait. Sans enfants.

Et un jour elle a parlé. La veille de son départ dans le 93.

Quand elle était petite fille elle était constamment victime d'attouchements de la part de son oncle maternel. Elle n'en avait parlé à personne. Une fois à sa mère qui lui a dit de se taire et que ce n'était pas vrai. Puis elle apprit que l'une de ses soeurs y avait droit. Puis un jour il a tenté de la violer. Elle avait douze ans. Elle ne s'est pas laissé faire mais elle en a reparlé à sa mère. Qui n'a rien dit mais qui a interdit à son frère de venir à la maison quand elle n'était pas là.

Le père ? Selon elle : au courant de rien.

Pourquoi ne pas en avoir pas parlé avant ? Elle craignait que son père ne tue son oncle.

Aujourd'hui je suis toujours le médecin de la famille, les parents, dont la mère présumée consentante et le père présumé ignorant, consultent au cabinet. Je n'ai jamais abordé le sujet.

L'oncle âgé vit au bled (Tiznit). 

Madame B, que je connaissais Mademoiselle A et qui est devenue Madame C après son nouveau mariage, est toujours institutrice de maternelle.

Il y a six ans, quand elle est venue me voir parce qu'elle était grippée, elle était seule. Son nouveau mari était resté chez ses parents. Elle avait encore une fois envie d'intimité.

Moi : "Tu ne veux toujours pas porter plainte ?"

A : "A quoi cela pourrait servir ?"

Moi : "Dire la vérité, par exemple."

A : "Et alors ? Est-ce que je me sentirai mieux ? Je n'ai pas envie de replonger dans ce cauchemar. J'ai fermé le robinet. Mon mari n'est au courant de rien. Je n'ai pas envie qu'il sache. Il serait dévasté. C'est mon truc, mon secret, ma douleur mais il vaut mieux que je continue à garder cela pour moi. J'ai trouvé un bon généraliste à D, j'ai pu lui parler. Il m'a beaucoup aidée.

Moi : "Super. Et ta soeur ?"

A : "Elle a rompu avec la famille. Elle vit à Bordeaux. Elle s'est mariée avec un Français... Cela n'a pas plu à mes parents. Ils ont deux enfants. "

Moi : "Et tu la vois ?"

A : "Peu. Une fois par an. Mais c'est l'éloignement. Je crois qu'elle a fait le bon choix pour elle. Et moi j'ai fait le bon choix pour moi. Nous ne pouvons pas parler de tout cela. Elle en veut beaucoup à ma mère. Elle dit que tout ça, c'est de sa faute. Qu'elle aurait dû s'en mêler. Elle a raison mais c'est ma mère, elle est victime des traditions..."

Je ne dis rien.

A : "Quant à mon père... Il ne savait sans doute rien. Mais je ne sais pas. Il est faible. Il est vieux, maintenant."

La tristesse de B... quand elle était enfant, sa retenue.

Sera-t-elle un jour vraiment heureuse ? En parlant ou en ne parlant pas.

Quand je reçois la mère en consultation, elle est traitée pour une hypertension modérée, elle prend un peu de doliprane quand elle a mal à la tête, je suis gêné. Mais que puis-je faire d'autre ?

Parler ?

Brève. De l'art d'être proche et distant.

Je rencontre en ville un patient avec lequel nous parlons de la pluie et du beau temps. C'était hier.

Puis il me dit : "Vous avez vu, Monsieur A est parti il y a quinze jours."

"Parti ?"

"Sa famille ne vous a pas prévenu ?"

Monsieur A, 97 ans, en pleine forme physique et intellectuelle (quelques douleurs pourtant), je le connais depuis 9 ans (je suis allé regarder dans le dossier) et j'allais le voir à domicile une fois tous les deux mois environ, un peu plus parfois quand il avait fait une chute, quand une plaie sur le tibia avait eu du mal à cicatriser, quand il s'est mis à avoir des palpitations. Il était charmant, agréable, c'était un plaisir d'aller le voir malgré tout ce que certains pensent des visites à domicile (du temps perdu, et cetera...). Nous avions discuté ensemble de l'établissement de directives anticipées (voir LA).

Ainsi Monsieur A s'en est-il allé et personne de sa famille ne m'a appelé pour me prévenir.

Peu importe : je garderai le souvenir d'une relation (vraiment non médicale : je tentais de le préserver contre les tentations des médicaments) qui nous faisait plaisir. Nous parlions de l'Italie, des pizzas, du tiramisu, du valpolicella et du temps de cuisson des pâtes. Il avait été cuisinier. Et il était d'origine napolitaine.

Une petite matinée de médecine générale comme les autres avec peu de médecine mais de l'empathie, du sociétal, de l'expérience interne, un peu de médecine quand même.

Rien que de très banal. Matinée calme entre 8 H 15 et 12 H. J'ai décidé de l'écrire car j'avais un peu de temps et que j'avais fini mon travail administratif au cabinet avant de partir en visites.

1. Le premier rendez-vous de huit heures trente n'est pas venu : c'est plutôt inquiétant car j'aurais préféré que cette malade (très) fragile se présente en consultation.
2. J'apprends par une patiente qu'une de mes patientes (très) âgée et suivie à domicile pour polypathologie va cet après-midi aux urgences sur les conseils d'une des IDE qui s'occupe d'elle (et qui ne me prévient donc pas ; IDE pour laquelle je suis patient car la patiente l'aime beaucoup bien qu'elle lui parle mal et qu'elle reste trois minutes montre en main à son domicile tous les jours) et du voisin de palier. C'est un deuxième avis après que j'avais déjà adressé la patiente au service ad hoc (pour la pathologie dont elle souffre).
3. La famille d'un patient m'appelle à huit heures quarante-six parce que le patient en question est hospitalisé en USIC au décours de douleurs abdominales. Il ne veut pas prendre son (nouveau) traitement parce que ni son médecin traitant ni son cardiologue n'ont été prévenus. J'appelle l'USIC, je parle à l'IDE qui s'occupe de lui, je comprends la situation, il veut quitter la réanimation et revenir chez lui, je demande que le médecin me rappelle, j'appelle le patient sur son portable et je le convaincs de prendre son traitement et lui précise que je vais parler aux médecins qui s'occupent de lui. Le médecin du service de réanimation ne m'a toujours pas rappelé (il est 12 heures).
4. Pendant ce temps les rendez-vous continuent, le téléphone sonne, la secrétaire répond, me passe parfois un appel, tranche, décide, évalue, temporise, dit non, dit oui, pondère, remplit mon carnet de rendez-vous, donne une information, un conseil, se tait, sourit, rigole...
5. Une de mes patientes (âgée) part en Inde. Les informations fournies par l'agence de voyage, par le gars qui a vu le gars et par la crémière sont assez erronées. Je lui explique l'affaire et lui dit qu'effectivement, à Jaïpur, on peut acheter des tapis. Cette discussion extra médicale peut être interprétée de différentes manières -- voir de nombreux billets sur ce blog : incongrue, inutile, empathique, dangereuse, inconsidérée, paternaliste, pratique, égoïste, vantarde... Elle est aussi métaphorique des recommandations et des guide-lines : la patiente part au Rajasthan et, pendant la consultation, le médecin peut consulter des conseils aux voyageurs, le site de l'Institut Pasteur Paris, Lille ou je ne sais où, regarder ses notes mais qui mieux que quelqu'un qui connaît le Rajasthan, pourra dire à cette patiente âgée, non fragile, peu traitée (elle prend un anti hypertenseur et c'est tout), ce qu'elle devra éviter là-bas, quels sont les vrais dangers, et cetera ? C'est à dire que l'"expertise" individuelle, hors études, hors recommandations, au delà de l'avis d'expert, peut, dans une relation duelle et forcément multiple avec un patient, être d'un grand apport, ce que l'EBM appelle l'expérience interne du médecin.
6. Je rédige une ordonnance "unifiée" pour un patient polypathologique qui est suivi par le cardiologue, le gastroentérologue, l'endocrinologue et le pneumologue et je m'arrache les cheveux. Mais le médecin généraliste est la bonniche de tout le monde et la CPAM n'en a rien à cirer. Une autre interprétation pourrait être celle-ci : seul le médecin généraliste, peut, s'il le souhaite, s'il en a les capacités, l'envie, les connaissances, le sens de la gestion du risque, le courage, l'immodestie, la faiblesse, le découragement, la décence, la conscience professionnelle, garder le contact avec la réalité, c'est à dire l'unité du patient écartelé entre ses différents organes, ses différentes fonctions, ses différents traitements, désorienté par tous les avis qu'il reçoit sur ce qu'il devrait faire, ne pas faire, sa voisine de palier, l'ostéopathe qui passe à la télé, le professeur Vallancien qui péessaïse, Marisol Touraine qui communique sur des sujets dont elle ne connaît ni l'alpha ni l'omega, Madame Buzyn qui monte en chaire pour prôner le dogme indéfectible de l'Immaculée Dépistologie, ou Michel Cymes baissant son pantalon sur des affiches, c'est le sens de la médecine générale rêvée ou idéale. Mais tout comme les quincailleries ont disparu, les cabinets de médecine générale vont s'éteindre. Tout le monde s'en moque : le vieux monde disparaît. Et ainsi, tel le quincailler du coin dans sa boutique foutraque, avec des objets qu'il vendait et qu'il avait utilisés lui-même, il en connaissait le bénéfice/risque, qui, pour gagner sa vie a dû émigrer chez Bricorama ou Leroy-Merlin, le médecin généraliste se retrouvera vendeur chez Maison de Santé Pluridisciplinaire. Mais il est vrai qu'une profession résiste : celle des coiffeurs indépendants. Certains médecins qui se réfèrent pour prouver la déliquescence de leur profession (due bien entendu aux méchants syndicats, aux corrompus syndicalistes, à l'Etat, aux énarques, aux économistes, à la loi Santé, que sais-je ?) à la valeur d'une coupe homme par rapport à celle d'une consultation de médecin généraliste, devraient méditer sur le fait que les grandes chaînes de coiffure n'ont pas encore mangé la profession, sans aides, sans subventions, sans remises sur les frais, sans protection fiscale... Comment ont-ils fait ?
7. Je passe un temps fou à expliquer à une patiente les tenants et les aboutissants de la recherche de sang dans les selles à la fin de consultation dont le sujet principal était autre chose (des lombalgies), je veux dire évoquer le rapport bénéfices/risques de ce truc auquel je ne suis pas favorable. Ne serait-il pas possible que les gens qui envoient les lettres de convocation aux patients fassent une partie du boulot et informent vraiment ? Et nous ne sommes pas rémunérés pour faire un geste de dépistage qui demande du temps et m'oblige à manger mon chapeau. Et c'est la même chose pour le PSA (non recommandé officiellement mais imposé officieusement par les urologues), pour le dépistage du cancer du sein (le manque d'informations "balancées" à l'intention des citoyennes, cette crainte des autorités que le dépistage n'atteigne pas ses objectifs -- non pas diminuer la mortalité mais faire du chiffre, cette trouille de devoir expliquer des choses que les responsables de ce mensonge organisés ne comprennent pas eux-mêmes).
8. Je m'interroge encore une fois à propos de ce patient sur l'intérêt des séances de kinésithérapie dans nombre d'indications, je me rappelle que mon ami twittos du nord m'a dit que sa femme allait nous faire un cours de posturologie ergonomique et j'attends toujours. L'auto kinésithérapie devrait être enseignée par la Faculté et s'il existe des formations ad hoc, je prends. Mais ce n'est pas à mon âge que je vais révolutionner la prise en charge en ville des patients qui nécessitent vraiment des séances de kinésithérapie. Profits et pertes des connaissances en médecine générale.
9. J'écris un courrier pour le médecin du travail de PSA qui recevra lundi le patient lors d'une visite de pré reprise qui va être très importante. Je soigne mon style et je tente de flatter mon confrère en soulignant l'étendue de ses compétences afin qu'il fasse au mieux pour mon patient.
10. Une de mes (nouvelles) patientes me fait un cours animé sur la Transylvanie dont elle est originaire, elle a bien entendu vu le film de Roman Polanski, Le bal des vampires, et elle m'explique que sa région d'origine, très liée aux Habsbourg, est beaucoup plus riche en histoire et en culture que le sud de la Roumanie. Je pose deux ou trois questions d'intérêt général. 
11. Par paresse, chez cette autre patiente, je mesure la presion artérielle sans aller chercher mon brassard pour "gros" bras (ça fait grossophobe, hein ?), eh bien, même à l'avant-bras le brassard "normal" n'est pas suffisant. La dame dépasse aussi les possibilités de ma balance. Une étude américaine montre que l'IMC chez l'adolescent permet de prédire la survenue des événements cardiovasculaires à l'âge adulte : à cacher pour ne pas être taxé de grossophobie la nouvelle insulte anti médecins (cf. figure infra tirée de LA).
12. Bon, je vais aller faire deux visites, l'une moyennement justifiée, et l'autre franchement (presque) abusive. Deux femmes de plus de 80 ans vivant seules à domicile, mais la neuvième décennie, mon brave Monsieur...

J'ai téléphoné à un patient pour savoir si je pouvais publier son histoire et il m'a dit qu'il allait réfléchir. Dommage s'il refuse. C'est particulièrement intéressant.

Illustration : Maximilien Luce (1858 - 1941) : Le Pont Neuf. La Seine. Petit bras (1900)

Patrick Pelloux, ce khonnard (joueur de khon, instrument de musique laotien - et éventuellement thaïlandais).

On savait déjà que cet urgentiste mondain était un khonnard (pour ceux qui ne savent pas ce qu'est un khonnard, c'est un joueur de khon, instrument de musique laotien thaïlandais).

Khon ou orgue à bouche. Instrument de musique thaïlandais.

On savait aussi qu'il avait perdu pied avec la médecine de ville, avac la médecine libérale (traître mot pour cet habitué des cabinets ministériels).

P. P.: Je suis totalement d'accord. La médecine s'est éloignée de ce lien social au profit des protocoles... Le dialogue avec le patient, c'est fini. On ne palpe plus, on fait des échographies. Un mal à la tête? On vous prescrit direct un scanner. Un souci de respiration? On vous envoie chez le cardiologue. 

On savait encore que ce médecin était un chieur qui emmerdait tout le monde (et ses collègues urgentistes) et dont la théorie philosophique "Moi et Ma Pomme" suffisait à son bonheur. On avait espéré à un moment qu'on l'exilât à Berck, mais, peine perdue, il est toujours à Paris.

Il y a aussi des journaux de merdre comme L'Express qui publie des classements truqués des hôpitaux, où l'hôpital qui a le moins d'infections nosocomiales est celui qui en a le moins déclaré.

Eh bien, qui l'aurait cru, le journal de merdre a rencontré le joueur de khon d'urgentiste. L'Express, au lieu d'interroger un médecin généraliste, est allé chercher un zozo salarié des hôpitaux qui ne sait de la médecine générale que ce qu'il en a entendu dire ici ou là.

L'Express, pour présenter un film sur Rembrandt, interroge un vendeur de tomates sur les marchés ou un journaliste sportif.

Cela dit, pour être juste, le réalisateur du film, pour dire des khonneries, il est aussi champion du monde.

T. L.: D'autant qu'en un siècle toutes les maladies ont été décrites. Si on sait décrypter les signes, on peut facilement identifier une pathologie.

Mais notre ami PP surenchérit (il va être bientôt invité chez Busnel à La grande Librairie)

P. P.: Le monde médical est riche d'une littérature formidable. Il existe des vieux livres de sémiologie grandioses. Les mecs te racontent des tumeurs, c'est du Zola! Bientôt, les médecins auront perdu le verbe et le complément. 

Je m'arrête un moment pour consulter mon avocat qui me dit que je vais m'attirer de graves ennuis en racontant des vérités.

Patrick, pour revenir au film de Thomas, votre oncle était lui-même médecin de campagne... 

P. P.: A Combs-la-Ville, oui, près de Melun. A l'époque, c'était la campagne. Quand il est mort, on m'a refilé son matériel. Le mec avait tout pour faire les accouchements! Son cabinet se composait d'un bureau et, derrière, il y avait sa salle d'examen, avec du carrelage. Remarquez une chose: quand vous allez chez un médecin aujourd'hui, il n'y a que du parquet ou de la moquette. Pourquoi? Parce qu'ils ne prennent plus les gens qui saignent. Un médecin de campagne, il a l'habitude. Le sang, ça tache et ça se nettoie facilement sur du carrelage. On sent que le personnage joué par François Cluzet a l'habitude de cette réalité, qu'il n'a pas peur de se salir. Le plus beau, c'est sa relation avec cette personne âgée dont il veut respecter la volonté de ne pas aller à l'hôpital.  

Mais en lisant son entretien dans l'Express (je ne vous donne pas le lien de peur que vous n'avaliez de travers) je me rends compte que c'est lui qui devrait être attaqué en justice et devant le conseil de l'ordre. Comme cette éminente psychanalyste oeuvrant sur France-Culture qui avait été condamnée par deux fois par l'Ordre des médecins après qu'elle eut prétendu que les enfants suivis par les médecins généralistes étaient plus en danger que ceux suivis par des pédiâââââtres... (voir ICI)

T. L.: Un chiffre: 80% des gens meurent à l'hôpital. C'est devenu leur dernière demeure. Dans le monde moderne dans lequel on vit, on pourrait espérer mourir de son grand âge et pas d'une longue maladie! Mais c'est un cercle vicieux: moins on a de médecins dans les campagnes, plus les familles se sentent isolées et incapables de prendre en charge le mourant. Et, en règle généra le, quand les gens se sentent impuissants, ils voient dans l'hôpital la solution. 

P. P.: Alors que, pour les personnes âgées, rester chez elles est ce qui les maintient en vie. Bien sûr, elles finissent par ne plus faire grand-chose et limitent leur conversation à la météo. C'est un signe: quand vous commencez à vieillir, vous ne parlez que de la pluie et du beau temps. Moi, je n'en parle plus! N'empêche. C'est très long et compliqué de savoir parler aux personnes âgées; les bons gériatres le savent. Quand il n'y a pas de spécialiste disponible, le généraliste dit qu'il ne peut rien pour vous.  

L'accumulation de sottises, de contre-vérités, d'approximations, de mensonges sur les médecins généralistes et la médecine générale montre une profonde bétise de ce médecin doute que je puisse en être un.

Et, en plus, il parle de lui, il tisse le lien social en buvant un café avec des victimes... Tragique garçon.

P. P.: Et, au-delà de ça, il faut élargir le rôle du médecin, qui ne se limite pas au diagnostic. Hier et avant-hier, j'étais au Bataclan: les patrons sont un peu inquiets car la salle va inéluctablement basculer vers un lieu de mémoire. Ils ne savaient pas s'ils devaient ouvrir avant les travaux pour que les gens viennent s'y recueillir. J'ai évidemment approuvé cette initiative. J'ai passé deux jours avec la cellule d'urgence médico-psychologique. Vu que je suis médecin urgentiste, les psychologues et psychiatres me demandaient ce que je faisais là. Je préparais du café, j'accueillais les gens, on buvait un coup avec les victimes, on discutait... On a fait du lien social. 

Et on me dit que c'est le grand ami de cette fossoyeuse (pour les royalties voir Christian Lehmann) de Marisol Touraine...

P. P.: Faut dire que Médecin de campagne, ça manque de flingues! De sexe aussi! C'est même pas un superhéros! Tu aurais pu lui mettre une cape! Blague à part, ton film est essentiel parce que tu montres qu'un médecin n'est justement pas un superhéros.  

Cela ne m'étonne pas.

Donc, si je pensais que l'Ordre des médecins servait à autre chose qu'à ramasser des cotisations et à faire des films de pub, j'aurais un nombre de procès en diffamation à faire contre le dénommé joueur de khon dont le mépris pour ma profession est au delà de tout ce qu'il est possible d'imaginer et dont la qualité première est l'ignorance de ce dont il parle.

Une gifle. Médecine générale pratique, situations inattendues et incertitude. Histoire de consultation 189.

La petite A, 4 ans, est venue consulter avec ses deux parents pour se faire vacciner. 

Pour ceux qui  pensent  honnêtement, les autres se reconnaîtront (je ne peux rien faire pour eux), que les médecins généralistes ne servent à rien, je vais me permettre de commenter une fois de plus des faits simples de consultation, une situation banale (j'ai déjà rédigé 186 histoires/situations de consultation), c'est à dire souligner ce que notre pratique présuppose en aval de notre rencontre avec un ou des patients, en termes de réflexion, de préparation, d'attention non seulement aux "dernières données de la science" mais aussi aux phénomènes sociétaux et à la façon dont les citoyens perçoivent leur état de santé et le rôle supposé qu'ils attribuents à la médecine et aux médecins, ici les médecins généralistes. 
Les médecins généralistes que nous aimons et que nous fréquentons tentent d'être conscients de leur rôle majeur en Santé publique, c'est à dire au courant non seulement de ses enjeux (scientifiques et sociétaux) mais aussi de ses limites (c'est à dire la vanité paternaliste de faire le bien à tout prix de patients ou de citoyens tous différents et tous plongés dans une histoire rêvée qui serait celle d'une médecine exacte et unique). 
Je rappelle également que mes liens d'intérêt sont les suivants : tenter de pratiquer l'Evidence Based Medicine (voir LA) en essayant de partager la décision de soins ou de non soins, ce que l'on appelle La prise de décision partagée en médecine générale (voir ICI l'excellent billet de JB Blanc sur la question).   

Il s'agit de la vaccination contre la méningite C. Je n'ai pas eu l'initiative de cette prescription mais c'est moi qui ai prescrit le vaccin.

Méningite C : vous avez sans doute lu le billet de CMT (voir ICI) et si vous ne l'avez pas lu il est encore temps de le faire.  Ainsi suis-je  dubitatif sur la question.  Et ainsi ne proposé-je jamais cette vaccination.

Les parents : lors d'un consultation précédente ils ont souhaité que leur fille soit vaccinée contre la méningite C et je leur ai dit ce que vous avez lu dans le billet de CMT, à savoir, en substance, que cela ne protégeait pas contre toutes les méningites, que ce n'était donc pas parce qu'elle avait été vaccinée qu'il ne faudrait pas s'inquiéter de symptômes pouvant évoquer une  méningite et que les preuves scientifiques de son intérêt n'étaient pas suffisamment étayées. Les parents, et je ne leur ai pas demandé qui les avait convaincus de le faire, ont maintenu leur décision et j'ai donc prescrit le vaccin.

La prescription : on pourrait s'étonner que je "cède" et considérer cette soumission à une volonté de la patientèle comme une manifestation de clientélisme ou à un renoncement lié  à une certaine fatigue. Et se dire aussi : tout ça pour ça. Se poser autant de questions pour finir par rendre les armes. Disons, pour faire vite, que la prescription de ce vaccin ne met en danger ni la santé de cet enfant, ni la santé de son entourage proche ou éloigné, enfin, dans l'immédiat (1).

La maman affirme haut et fort que la vaccination va bien se passer et le papa acquiesce. J'ai noté dans le dossier le comportement anxieux de l'enfant lors de ses dernières visites au cabinet (les parents n'ont pas choisi de "médecin traitant" pour leurs enfants entre mon associée et moi). Elle n'est jamais facile à examiner et c'est plus facile dans mes souvenirs quand elle vient seule avec son papa. Mais il s'agit d'une vaccination, c'est plus anxiogène encore. Je demande aux parents si elle a été prévenue les jours précédents qu'elle allait se faire vacciner. Ils me disent que non. Le visage de A se ferme. 

C'est une question difficile, prévenir ou non les enfants, et ma réponse est le plus souvent celle-ci : "Il faut toujours prévenir un enfant qu'il va être vacciné, et, plus généralement, il faut toujours prévenir un enfant de ce qui va lui arriver (de façon raisonnée, appropriée, en fonction des enjeux, des risques, des conséquences, cela va sans dire)." C'est plus correct. Quel que soit l'âge de l'enfant ! Même chez un nourrisson. Je me rappelle cette maman qui m'amenait son bébé de onze mois pour une vaccination, une maman qui me connaît depuis une bonne dizaine d'années, et à qui je demandais : "Vous lui avez dit qu'il allait être vacciné aujourd'hui ?" et elle, souriante, "Oui, hier soir, et il n'a pas dormi de la nuit." (2)

Nous choisissons d'un commun accord la position assise sur les genoux du papa. Mais cela ne calme pas la petite qui bouge dans tous les sens et vient le temps des bonnes paroles de réassurance. Je me recule un peu, le coton alcoolisé à la main, je parle, je temporise, je raconte une histoire d'Allan, et, tel un coup de tonnerre dans un ciel serein, la maman colle une violente gifle à sa fille... en lui disant : "Finie la comédie !"

"Madame B !"

Je suis interdit. "Elle l'a méritée." dit la maman.  Le mari ne dit rien, n'exprime rien puis : "A, il faut te tenir tranquille." La petite pleure sans en faire trop.

Comment dois-je intervenir ? "Il ne faut pas faire quelque chose comme cela...", je finis par dire. "Ce n'est pas bien..." La maman n'est pas contente comme s'il ne s'agissait pas de mes affaires. "Une petite gifle, ça peut faire de mal à personne... Vous n'en avez jamais donné une à vos enfants ? - Non."

Que faites-vous ? Vous faites un signalement ? Vous passez à autre chose ? Je ne signale pas mais je parle. Je ne signale pas car je connais une grande partie de la famille : les parents, les beaux-parents, les frères et les soeurs et même les cousins et les cousines. Cette enfant n'a aucune marque sur le corps, cette enfant n'est pas apeurée quand j'approche mes mains de son visage, elle a tout juste peur de la vaccination, de la piqûre, mais elle n'a pas peur de moi. Je sais qu'en ces circonstances certains de mes confrères interviendraient. Je crois que je vais pouvoir gérer. Avec l'aide également de mon associée qui est toujours de bon conseil en ces circonstances. Est-ce que cela sera bénéfique pour l'enfant d'envoyer la cavalerie (le médecin de PMI, les assistantes sociales...) ? Ce n'est pas, attention Freud et ses épigones ne sont pas loin, l'anxiété de l'enfant qu'il faut envisager mais celle de la maman et aussi celle du papa qui accepte sans rien dire. Faut-il que je soupçonne que lorsque je ne suis pas là cette enfant prend des coups ?

Cette consultation s'est passée avant les vacances de février. J'en ai parlé à mon associée qui n'a pas eu l'air inquiète : elle connaît également le contexte familial proche et éloigné ? Mais nous serons vigilants.

Au retour des vacances, dans la voiture, sur l'autoroute, en conduisant, j'entends un entretien entre Laure Adler et François Cluzet (Emission Hors-Champs, voir ICI). Propos convenus sur le rôle du comédien, de l'acteur... Et tout d'un coup François Cluzet explose : il explose contre Bertrand Cantat, il le traite de tous les noms avec une rare violence, Bertrand Cantat, c'est celui qui a tué Marie Trintignant (avec laquelle François Cluzet a eu un enfant), et il rappelle d'un ton sévère que le rapport d'autopsie a indiqué qu'il avait porté contre elle dix-sept coups mortels... Dix-sept coups mortels, répète-t-il. Il ajoute qu'il a eu l'envie de le tuer. Qu'il n'a plus envie de le tuer car cet homme a aussi des enfants. Mais la suite : François Cluzet rappelle les violences faites aux femmes et parle du "dernier mot". Selon lui les hommes qui frappent veulent avoir le dernier mot. Je suis au volant, il y a du monde, et je manque de faire une embardée. Le dernier mot pour empêcher les femmes de s'exprimer. Et dans le cas de cette maman, merci de ne pas penser que je fais un parallèle osé, elle a aussi voulu avoir le dernier mot. Sans doute par impuissance ou par incompréhension de sa fille : elle ne sait pas comment elle fonctionne. Et qui pourrait dire qu'il est facile de savoir comment fonctionne  une enfant de quatre ans ?

J'ajoute que cette consultation, le vaccin a été fait, la petite fille a ressenti, comme on dit, plus de peur que de mal (mais est-ce vraiment rassurant ?), n'était pas la seule de la journée (une des trente de la journée sans doute, et les vingt-neuf autres soulevaient tout autant de problèmes, peut-être pas aussi aigus, mais tout aussi "interrogeants" sur le rôle du médecin généraliste...) et qu'elle rend compte de l'intérêt et de la difficulté de la médecine générale pilotée par des médecins généralistes conscients ou non des conséquences souvent inenvisageables du moindre de leurs actes, de la moindre de leurs paroles, médecine générale réceptacle de toutes les peurs et de toutes les envies sociétales... 

Sans en avoir l'air nous avons abordé, durant une seule consultation, les sujets suivants : les valeurs et préférences des patients dans le cadre de l'EBM, la validité/non validité de la vaccination contre la méningite C, les sévices corporels chez l'enfant, la violence faite aux femmes, le respect des enfants (et je n'ai pas abordé le problème du tutoiement des enfants), l'information des enfants (qui doit, à mon sens, commencer dès les premiers jours de la vie), la distance et la proximité  à garder vis à vis des parents et des enfants, l'expérience interne des praticiens, la lecture des articles informés, les recommandations officielles, la liberté de prescription, la clause de conscience des praticiens, l'information éclairée, la prise de décision partagée en médecine générale, la prise en charge instantanée et longitudinale du patient ou non patient en médecine générale, le rôle de l'environnement familail et sociétal dans la construction des options de soins, les implications des situations transférentielles/contre-transférentielles... je m'arrête là. On comprend qu'un jeune médecin, devant la complexité de ces tâches et, souvent, en raison de sa non formation pour les appréhender (en sachant que l'expérience interne du praticien, et pas seulement sa lecture de la littérature ou la capacité à faire des actes techniques, à bien parler, expliquer, refuser, accepter, s'acquiert avec le temps en fonction bien entendu des lectures médicales, de l'habileté personnelle mais aussi et sans doute surtout par les lectures extra médicales et par l'expérience de la vie en général), et surtout de sa non formation à la prise en charge de l'incertitude (la noter, l'accepter, ne pas la prendre pour une incapacité ou comme une erreur, la gérer donc, la faire partager sans angoisse aux patients, et cetera...), ait envie de renoncer à pratiquer la médecine générale ou, au contraire, soit excité par ses enjeux (optimiste, trop optimiste)...

La médecine générale, c'est la vie... avec un peu de médecine.

Notes :

(1) Cette situation, prescrire à la demande du patient, est donc à contextualiser : prescrire des antibiotiques dans une maladie virale à la demande du patient ("chez moi, ça se transforme toujours en bronchite, docteur") n'est pas la même chose que prescrire des antibiotiques dans une otite moyenne aiguë à un enfant de huit ans à la demande des parents (le médecin : "les antibiotiques ne sont pas obligatoires dans cette situation, il existe des études... bla bla... et je reverrai le tympan de votre enfant demain") et exige une information éclairée de la part du praticien (cf. supra "La prise de décision partagée en médecine générale" sur le blog de JB Blanc : LA). Il existe aussi des situations où l'éthique du médecin est en porte-à-faux. Faut-il toujours respecter les valeurs et préférences des patients ?
(2) La phrase la plus communément entendue dans un cabinet est celle-ci : " Si tu n'es pas sage, le docteur va te faire une piqûre !" C'est bien entendu d'une sottise absolue mais l'analyse de cette phrase mériterait une thèse de sociologie ! Ainsi la vaccination serait-elle une obligation douloureuse. Ainsi le médecin devrait-il se substituer à l'autorité parentale pour punir a priori. Et le reste...

Ce que je vous raconte est vrai. Histoires de consultation 188, 188 bis, 188 ter et 188 quater.

Ce que je vous raconte est vrai. Comme d'habitude je transforme les choses pour préserver le secret mais vous pouvez considérer que ces transformations ne dénaturent pas le fond des affaires. C'était un samedi matin entre 8 h 30 et 15 h 15.

Madame A, patiente dont je suis le médecin traitant depuis de très nombreuses années, a toujours été exigeante. Elle m'appelle vendredi à 16 heures. "J'ai une angine, donnez moi un rendez-vous demain." Heu, nous avons déjà refusé, ma secrétaire ou moi, environ dix rendez-vous pour ce samedi... Je la mets "entre deux", après deux rendez-vous pour deux membres de la même famille (1)... Elle arrive un peu en avance. Je la reçois. Elle "fait" sa classique bronchite "sifflante" de l'hiver. Jusque là tout va bien. Puis, après que j'ai rédigé la prescription et que l'ordonnance est sortie de l'imprimante, elle me demande son ordonnance de "renouvellement". Ma grimace est éloquente. "Vous ne pouviez pas me le dire avant ?" J'ajoute que son ordonnance de fond n'a pas de rapport avec la pathologie précédente. Et elle sort de sa main un papier où elle a inscrit des médicaments "qu'elle voudrait bien que je lui rajoute sur l'ordonnance" et je lis : "Dafalgan, doliprane et nurofen flash". Ouaf ! Je lui explique, la patience a des limites, qu'il n'est pas possible d'inscrire dafalgan et doliprane sur la même ordonnance car il s'agit de paracetamol, il faut donc choisir et je lui indique que nurofen flash n'est pas remboursé (2). Elle fait une (grosse) grimace. Je finalise l'ordonnance et elle ajoute : "Mettez quand même nurofen flash, c'est pour ma fille". Mais, chers lecteurs aussi impatients que moi que la consultation se termine, ce n'est pas fini. Elle a aussi besoin d'un renouvellement de certificat pour la salle de sport ! Moi : "Madame A, vous me demandez un rendez-vous en urgence, je vous trouve une place entre deux patients, vous en profitez pour me demander votre ordonnance habituelle pour laquelle vous auriez pu prendre un rendez-vous sans urgence et, en plus, cerise sur le gâteau, vous me demandez un certificat pour la salle de sport. Eh bien, zut. Vous charriez. Je crois que je ne vais plus être votre médecin traitant... - Vous ne pouvez me parler comme cela. - Si." Nous nous serrons la main et elle s'en va non sans qu'elle ait jeté un regard sur la salle d'attente qui s'est remplie des personnes bien sages qui ont pris rendez-vous et que je vais examiner avec un peu de retard.

Monsieur et Madame B amènent la petite C, vingt-trois mois, pour que je la vaccine (je suis l'équivalent de son médecin traitant -(3)-). Elle est en retard pour rubéole/oreillons/rougeole. Mercredi j'ai aperçu son père et elle dans la salle d'attente (bondée) où il n'a pas eu le courage d'attendre. Il me dit : "Nous sommes allés voir un de vos confrères car il y avait trop de monde, désolé. - Je comprends... - Il n'était pas aimable.... - Ah... - Oui, je me suis d'abord fait engueuler parce que je l'emmenais pour un rhume... - Hum... - Ensuite, il m'a fait remarquer que les vaccins n'étaient pas à jour. - (Re : hum) Ben... - Donc, on est là pour le vaccin." Je jette un oeil distrait sur le carnet de santé où le MG consulté n'a rien noté (mais je ne pose pas la question de savoir si les parents avaient ou non omis de l'apporter...). En revanche, les parents ont collé l'étiquette des médicaments prescrits et l'un de ceux là est "amoxicilline". "Il a prescrit des antibiotiques ?" je demande incidemment. "Oui. - Hum" Donc, le médecin généraliste engueuleur, et que celui qui n'a jamais "recadré" un malade me jette la première pierre, il reproche aux parents de consulter pour un rhume et, pour un rhume, il prescrit des antibiotiques...

Madame D vient après que son père a été vu par l'oncologue. Cette histoire est compliquée et mérite réflexion et détails (et elle n'est pas finie). Il s'agit d'un patient dont j'ai déjà parlé (Histoire de consultation 187 ter : ICI). Je rappelle quelques trucs. Le patient est suivi en HAD. C'est un nouveau patient pour moi. Je suis au domicile du patient avec l'infirmière de l'HAD qui ne comprend pas plus que moi ce qui se passe et surtout quel type de soins il faut donner. Et j'ai déjà été alerté par le fait que la famille, indépendamment de ces problèmes, semble ne pas avoir compris le pronostic. Je téléphone à l'un des chirurgiens qui s'est occupé du patient (le docteur Z) : il me donne des explications. Je rappelle l'infirmière. J'apprends que le patient doit voir l'oncologue (le docteur Y) dans quelques jours. J'écris un courrier pour l'oncologue afin de lui signaler les deux faits : 1) la famille "plane" ou, comme on dit, "fait du déni" sur le pronostic, ce qui ne favorise pas le travail des intervenants ; 2) il serait utile de mieux expliquer les soins aux personnels soignants de l'HAD qui ont été lâchés dans la nature sans beaucoup de biscuits. 

Moi : " Alors ?, cette consultation." Madame D lève les yeux au ciel. "Je ne sais pas si je peux vous le dire... - Allez, parlez sans crainte... - Le docteur je ne sais comment, il a lu votre lettre, il l'a chiffonnée et il l'a mise directement à la poubelle. On s'est regardés avec ma sœur pour savoir si on avait vu la même chose toutes les deux. - Non ?... - Si. - Et ? - Vous allez apprendre le pire. Il nous a dit des trucs sur mon père que l'on ne savait pas, un cancer dont nous ne connaissions pas l'existence, il a dit cela avec l'air un peu énervé, et il a rajouté que ce n'était pas fameux... Vous saviez qu'il avait un cancer de **** ?" Moi : "Non." Madame D : "Surprises, nous avons réussi à aller voir le docteur X (un des chirurgiens qui avait opéré leur père), qui est tombé des nues, qui a téléphoné devant nous au docteur Y et qui nous a dit qu'il avait sans doute mélangé les dossiers..."

Dois-je rajouter quelque chose ?

Madame E amène F, son fils de deux ans et demi, pour deux vaccins. Le carnet de santé est détérioré. Les pages concernant les vaccinations sont presque toutes arrachées et le reste a été mouillé, séché, colorié, collé. Les deux vaccins ont été prescrits par l'ancien médecin (généraliste) de l'enfant dont le nom apparaît dans les quelques pages restantes. J'appelle immédiatement le médecin qui me dit, après avoir cherché dans l'ordinateur, qu'il n'a aucune trace des précédents vaccins. "Vous êtes bien le médecin de F ? - Oui. - Et il n'y a rien dans votre ordinateur ? - Non." Fin de la conversation.

Monsieur F, 49 ans, consulte pour un syndrome grippal assez vague "qui le met à plat". C'est le dernier patient de la fin de matinée (il avait rendez-vous à 14 heures 30). Je l'examine. Pas grand chose. Il veut un bilan (il n'en a pas fait depuis des lustres, il a grossi, il des habitudes alimentaires farfelues en raison de ses horaires de travail, je cède). Puis nous parlons. Nous parlons du coin, des enfants, il m'a connu quand il avait 13 ans, il se souvient de moi à cette époque, on parle de l'évolution du Val Fourré, qu'il a quitté, de l'école maternelle et de l'école primaire qu'il fréquentait, j'en connaissais les directeurs, on parle de sa belle-mère, on parle d'une ancienne voisine dont il ignorait qu'elle fût hospitalisée en rééducation au décours d'un accident (il me dit que lui et sa femme vont appeler sa fille et qu'ils vont aller la voir), et cetera. On parle incidemment de l'islam, de politique, et cetera. Il est quinze heures quinze quand il sort de mon cabinet. Je n'ai pas beaucoup fait de médecine (et encore) et il me semble que nous avons passé un bon moment.

Notes

(1) Il faudra qu'un jour j'écrive un billet sur les rendez-vous familiaux groupés...

(2) La Santé publique à la télévision : ras-le-bol.

(3) Le médecin traitant pour les enfants, je ne suis pas contre.
 

Attention : pathos.

Alessandro Magnasco (autoportrait) : 1667 - 1749

Monsieur A, 54 ans, avait disparu des radars et nous recevons hier son avis de décès.
Je dis nous car la secrétaire du cabinet, dont je ne parle jamais ici, est tout aussi effondrée que moi.
Monsieur A était suivi depuis des années pour un lymphome de haut grade.
Il était enseignant, professeur de physique.
Il était Burkinabé.

Il avait commencé comme ouvrier chez Renault à son arrivée en France, avait pris des cours du soir et avait obtenu le CAPES.

Il n'a jamais voulu que le motif de ses arrêts successifs soit indiqué sur aucun papier administrtif car il s'est toujours méfié de l'absence de secret à l'Education nationale.

Il n'avait pas envie qu'on sache qu'il avait un cancer.

Monsieur A était un homme discret et je ne le voyais, finalement, que tous les trois mois, pour discuter et pour renouveler son ordonnance de coumadine et represcrire des INR.

Il avait fait plusieurs rechutes et avait subi plusieurs cures de chimiothérapie qu'il supportait d'autant mieux qu'il ne parlait jamais de ses souffrances ou des effets indésirables des traitements.

Il y a environ deux ans, il s'est effondré dans mon bureau. Sa fille de vingt ans venait de mourir. Un mélanosarcome pour lequel elle avait d'abord subi une grosse intervention chirurgicale (amputation) puis la maladie avait repris.

Je ne connaissais pas sa fille.

Peu après le décès la maladie avait flambé (merci de ne pas penser qu'il puisse y voir une causalité) et les possibilités de traitement s'étaient effilochées.

Il est donc décédé.

Nous sommes (très) tristes.

(je précise quand même que j'ai anonymisé tout ce que je pouvais)

The patient paradox. Why sexed-up medicine is bad for your health. Margaret McCartney.

Ce livre est remarquable.
Après l'avoir lu je me suis dit qu'il ne me restait plus qu'à ranger mon clavier, à ne plus écrire de billets, à cultiver mon jardin car cette médecin généraliste écossaise, Margaret McCartney (MMC), a "tout" compris à la problèmatique du médecin généraliste et de la médecine générale tout en exerçant dans un système qui nous est étranger, le National Health Service (NHS), système sur lequel beaucoup de bruits contradictoires courent et sur lequel certains se fondent pour stigmatiser notre propre sécurité sociale ou pour montrer du doigt les voies vers lesquelles nous ne devons pas nous diriger.

Mais ce livre est écrit en anglais, n'est pas traduit en français, et j'ai demandé à l'éditeur anglais si cela pouvait se faire : il m'a affirmé que son éditeur français correspondant n'envisageait pas de le traduire. Dommage.

Et, de plus, c'est écrit dans un anglais limpide, clair, persuasif, démonstratif et empathique.

Destiné pour le grand public britannique il devrait être lu par tout médecin tant il est clair, documenté et éclairant. Il devrait surtout être à la base de l'enseignement de la médecine dans les facultés du même nom.

Ce livre s'inscrit dans la lignée des médecins qui ont réfléchi sur la médecine en général et sur la médecine générale en particulier, sur ses succès et ses limites et sur le fait qu'elle est à la merci des politiques publiques dont les objectifs peuvent paraître inadaptés et dont les fondements sont le plus souvent erronés. Bien qu'il s'inscrive dans le contexte du système de santé britannique dont le fonctionnement est très différent du nôtre, il a une portée universelle et française dans la mesure où la CPAM et les autorités de tutelle ont engagé les médecins généralistes français dans la voix déjà empruntée à tort par le National Health Service, à savoir le paiement à la performance et ses coûteuses initiatives inefficaces.


Je ne sache pas qu'un médecin généraliste français ait pu écrire un pareil livre si documenté, si peu polémique, si drôle par moment et qui ne tombe jamais dans l'invective ou dans le ressentiment.

Les quelques sujets qu'elle n'a pas abordés me laisse cependant entrevoir quelques possibilités de billets, sans compter les points sur lesquels je ne suis pas d'accord.

N'oublions pas que MMC est éditorialiste au Brtish Medical Journal et qu'elle tient un blog (ICI).

***

"... the biggest change to medicine that has arisen over the course of my career has been the seeming determination of healthcare professionals to bring healthy people into surgeries and clinics, and turn them into patients..."

***

Il est difficile de résumer ce livre tant le nombre de thèmes abordés  est important.

Le nombre de références et d'exemples est impressionnant.

Je vais tenter d'en dégager quelques idées forces et je vous demande de ne pas vous offusquer en disant "Mais on sait cela depuis longtemps" car : d'une part peu de médecins connaissent tous les points qu'elle développe et d'autre part, ceux qui les connaissent, les appliquent peu.

1. MMC insiste sur la tendance générale de la médecine moderne : rendre malades les gens bien portants.
2. Le premier sujet qu'elle aborde : celui du dépistage. Et elle l'accole au premier principe : First do not harm. 
3. Elle donne l'exemple connu mais souvent oublié en pratique, et plus particulièrement lors du dialogue singulier avec le patient, du test précis à 90 % ("sûr" à 90 %) pour une maladie qui affecte 1 % de la population et pose la question : "Si vous êtes positif pour ce test quelle est la probabilité que vous soyez affecté par cette maladie ?" (voir la note 1 pour la réponse)
4. Elle rappelle la notion parfois erronée : plus on diagnostique tôt et plus longue est l'espérance de vie, et nous explique  ce qu'est le lead-time bias. (voir la note 2)
5. Dans un autre chapitre MMC parle du business du risque cardiovasculaire. Je n'insiste pas. Elle souligne l'inanité des dépistages de masse et la propagande des politiques et des marchands de médicaments et insiste sur la volonté de ce beau monde (et de certains médecins bien entendu) de remplacer la relation patient-médecin par la relation consommateur-médecin : les consommateurs ont le droit de demander et de payer tout ce qu'ils désirent indépendamment du coût ridicule, dangereux, inutile ou sans intérêt de la commande.
6. Elle souligne en passant (désolé pour ceux qui connaissent cela par coeur mais j'ai lu cela récemment à propos d'un essai truvada) le scandale des promoteurs de santé qui présentent les résultats des essais en valeur relative et non en valeur absolue : un médicament qui réduit le risque de crise cardiaque de 2 à 1 %, par exemple. Cela signifie que la molécule diminue le risque relatif de crise cardiaque de 50 % et le risque absolu de 1 %, ce qui, dans le discours, n'est pas la même chose.
7. Elle aborde le problème du cancer. Du cancer du sein (et notamment du cancer canalaire in situ) et reprend les données de 2009 du Journal of the National Cancer Institute : il est désormais démontré que plus de femmes meurent avec un cancer canalaire in situ qu'en raison de lui.
8. Encore le sein et les nombreuses controverses sur la négation par les promoteurs du dépistage des risques induits. MMC insiste sur une notion forte : "Les experts peuvent être une source de biais simplement parce qu'ils sont des experts : si une étude paraît disant que votre propre spécialité, toute votre recherche et le travail de votre vie, étaient une perte de temps, il se pourrait que cela soit difficile à accepter."
9. Il faut parler au patient et au public des risques et des dangers de toutes les procédures.
10. MMC assène ceci : Il faut informer les patients des avantages et des risques des dépistages (et/ou des traitements ou des non traitements) car, au bout du compte, c'est le patient qui doit choisir. Ce que nous traduirions, merci JB Blanc (voir LA) par l'Evidence Based Medicine, toute l'EBM, mais avec la prise de décision partagée en sus. Nous verrons plus loin que MMC met un bémol à tout cela.
11. Elle écrit un chapitre particulièrement dérangeant (je dois dire que je ne me rappelais plus avoir lu cela dans La Revue Prescrire) sur le dépistage du cancer du col par le frottis du col utérin en insistant sur le fait que rien n'a été démontré quant à la diminution de la mortalité globale par la mise en place généralisée de ce test. "L'ironie est étonnante. Le véritable problème éthique est d'avoir soumis des millions de femmes à un programme de dépistage qui n'avait pas été testé selon des standards élevés." Et elle conclut : "Les femmes ont plus de chance d'avoir un test faux positif que d'avoir une espérance de vie prolongée." (Voir la note 3).
12. MMC en remet une couche sur les dépistages des cancers de la prostate et du colon et sur le dépistage des anévrysmes aortiques. Les habitués de ce blog sont familiers de ces problèmes. MMC sur le cancer du colon (dépistage par test fécal) : "Si vous avez 60 ans, le dépistage va réduire votre risque de mourir d'un cancer du colon de 78 à 58,8 pour 10000, soit une diminution du risque absolu de 0,7 à 0,58 %"
13. "La claire distinction entre qui est un patient et qui est une personne n'existe plus. Les citoyens sont désormais invités de façon pressante à passer des tests de dépistage soit pour confirmer un état de non maladie, soit pour prédire un risque de mort ou de maladie. (...) ... Les victimes de la nouvelle médecine sont les gens qui sont étiquetés malades ou à risque d'être malades ou qui sont traités par des médicaments ou soumis à des procédures alors qu'ils n'en profiteront jamais."
14. Elle s'attaque ensuite à la médecine protocolaire, à la médecine binaire, celle des croix dans des cases, au tri des malades fait désormais par des non médecins, à la dévolution des tâches, au paiement à la performance en fonction du nombre de cases cochées et des examens prescrits, et, accessoirement, s'interroge sur le droit qu'a une femme correctement informée de refuser un frottis, elle se moque de la médecine de dépistage (ce patient est-il déprimé ?) qui est tout sauf une médecine de diagnostic... Cette médecine de dépistage qui ne fait pas la différence entre la tristesse et la dépression et qui conduit, grâce à l'incentive proposé aux médecins, à la prescription inutile de millions de boîtes d'antidépresseurs, probablement inutiles, certainement dangereux.
15. MMC se demande aussi avec ingénuité : Qui doit décider ce que les médecins doivent faire ? Big pharma, les politiciens ou les patients ? Et elle donne des exemples convaincants sur seroquel, vioxx, herceptine et paroxetine à propos desquels l'industrie a menti et a continué de mentir (et pour lesquels une majorité de médecins ont continué de prescrire). Qui fallait-il écouter ? Big Pharma ou les médecins qui, informés par la presse indépendante, ont cessé de prescrire ou n'ont jamais prescrit ?
16. Elle aborde le problème des Charities (les associations caritatives) et des associations de patients, largement sponsorisées par l'industrie pharmaceutique (mais pas seulement quand on prend l'exemple d'Octobre Rose où Estée Lauder se taille la part du lion), dont les rôles sont beaucoup plus importants outre-Manche. Elle souligne que les Charities se font les avocats des patients et que rendre les patients aware n'est pas sans risque si l'on considère le seul point de vue de la communication promotionnelle. En effet les Charities ne choisissent pas les thèmes de dépistage des maladies en fonction de données solides de Santé publique mais en fonction des subventions et des dons qu'elles pourront recevoir. Elle détaille en particulier les campagnes promotionnelles des Charities à partir des documents qu'elles diffusent et dénonce leurs mensonges nombreux :  pour elles les tests sont toujours fiables, les traitements donnent toujours d'excellents résultats, le sur diagnostic et le sur traitement n'existent pas, les effets indésirables des tests, des traitements médicamenteux, chirurgicaux, radiothérapeutiques n'existent pas plus ou sont mineurs. (MMC aborde plus loin la promotion du patient expert sponsorisé). Les Charities et les associations de patients font du compassionnel pour gagner de l'argent mais, surtout, nombre d'entre elles ont abandonné leur objectif initial qui était d'aider les patients pour adopter les politiques des lobbys ou groupes de pression (notament liés à big pharma).
17. MMC souligne que les messages de santé publique se font désormais par l'intermédiaire de public relations, de dossiers presse, que le marketing prend le pas sur l'information scientifique.. Que certains professionnels sont des marchands (elle n'aime pas beaucoup les chirurgiens cosmétiques) et seulement des marchands. Que le paiement à la performance pervertit la relation médecin patient et que les arguments pour l'avoir instauré, mettre l'Evidence Based Medicine en première ligne, est erroné : "... evidence-based medicine simply provides us with knowledge; it does not tell us what to do with knowledge." (la médecine fondée sur les preuves nous fournit simplement de la connaissance ; elle ne nous dit pas ce que nous devons faire avec cette connaissance). (voir note 4)
18. Paiement à la performance. MMC prend l'exemple de la patiente qui consulte pour parler dépression. L'ordinateur placé en face du médecin et ouvert sur le dossier de la patiente rappelle, pour obtenir des points (et de l'argent, pas seulement pour le médecin lui-même mais pour le cabinet dans lequel il travaille) que le praticien doit s'assurer du statut de la patiente vis à vis du frottis, engager la conversation sur le tabac, mesurer la pression artérielle, et cetera. L'objectif de cette consultation dépression (et MMC nous dit en passant que la durée moyenne de la consultation est de 10 minutes outre-manche) est d'écouter, de faire un diagnostic, de discuter de possibles actions, de s'assurer que la patiente ne présente pas de risques... ce qui revient à briser le contrat du paiement à la performance entre le MG anglo-écossais et le NHS puisque le dit contrat, hormis ce que nous avons vu plus haut (frottis, tabagisme, et cetera), ne s'intéresse qu'à une chose : que l'une des cases dépression sévère, modérée, ou légère, soit cochée, et au besoin en se servant d'un questionnaire, PHQ-9, approuvé par le contrat, développé par Pfizer (qui comme on le sait vend des antidépresseurs).
19. Le chapitre 13, j'espère ne pas trop vous lasser ou alors j'espère vous lasser de me lire pour lire  en direct le livre de MMC (LA), aborde le sujet suivant : The inverse care law. Cela signifie que moins vous êtes malade et plus vous bénéficiez d'attention et plus vous êtes malade moins votre cas est pris en compte. Ce chapitre est important mais pourrait nous paraître exotique tant il s'applique à nos voisins. MMC veut dire ceci : trop de ressources (temps, argent) sont attribuées aux non malades ; le système de l'auto-adressage des patients parasite le système ; le tri doit être fait pas des professionnels de santé mais au mieux par des médecins ; c'est le médecin traitant qui connaît le mieux son malade, mieux que des structures dédiées ; l'automédication n'a qu'un seul objectif : enrichir les laboratoires pharmaceutiques et les pharmaciens ; les centres de référence n'ont pas fait la preuve de leur efficacité ; la politique du two-week wait instaurée en 1998 par le Labour, au lieu de diminuer les délais de prise en charge des malades, a eu l'effet inverse en parasitant le système avec des non malades (d'où l'intérêt du MG pour "trier")... Elle dénonce aussi l'abandon de la liste personnelle des patients pour les MG au profit de la liste du cabinet de groupe (déresponsabilisation personnelle) et se moque de la multi-disciplinarité, notamment en psychiatrie, où les équipes types comprennent : "psychiatres, infirmières communautaires, travailleurs sociaux, psychomotriciens, psychologues cliniciens, pharmaciens, équipe de direction, professionnels de la santé mentale, secrétaires, réceptionnistes, assistants sociaux, benefits workers, visiteurs sociaux, secouristes, art therapists, et cetera" Ce qui, pour MMC, empêche la continuité des soins et déresponsabilise et le patient et le médecin.
20. Quels patients ? Les patients sont au centre du système, nous dit-on. Oui et non. MMC aborde les sujets à la mode pour les dénoncer : disease awareness campaigns ; disease management (5) ; patients experts (avec le programme EPP - Expert Patient Programm- institué par le NHS dont le slogan est : "Contrôlez votre maladie, ne la laissez pas vous contrôler") ; autonomie et partage des connaissances ; pas de décision me concernant sans mon avis ; notez vos médecins. MMC fait la part de ce qui est acceptable et non acceptable dans ces programmes mais, surtout, elle se pose la question de savoir si ce sont les patients les mieux informés (c'est à dire en réalité les patients qui ont les moyens intellectuels et le temps de s'informer, par rapport aux autres dont les malades psychiatriques, les malades en fin de vie, et cetera) qui seront les mieux soignés grâce à ces programmes et si, encore une fois, ce ne seront pas les moins malades dont on s'occupera le plus. Ce chapitre 14 fourmille d'idées et de réflexions et met en valeur ce qui devrait être la qualité essentielle des médecins : le professionnalisme. 
21. MMC ne préconise pas plus d'information mais une meilleure information. Elle regrette qu'il n'existe pas d'evidence-based politics, que les politiciens ne citent des preuves que lorsqu'elles les arrangent et qu'avant d'imposer des politiques ou des programmes ils ne fassent jamais une analyse systématique de la littérature scientifique, ce qui conduit à des désastres financiers.
22. Getting back to the right kind of care. Ce chapitre est capital. Je vous le résume : quand on a un pré diabète (sic), une prè hypertension (sic), pas besoin de médicaments mais des prescriptions d'hygiène de vie ; les facteurs causant une mort prématurée partout dans le monde sont : "le niveau socio-économique, le stress, les conditions précaires de la petite enfance, l'exclusion sociale, le travail, le chômage, les addictions, la nourriture, ..." ; traiter la pauvreté avec des pilules n'est pas la solution ; les populations les moins à risque sont les plus dépistées et les plus traitées et, à l'inverse... ; les produits pharmaceutiques ne peuvent être une réponse à l'exclusion sociale ; les médecins doivent-ils se sentir coupables de croire que les prescriptions peuvent traiter la pauvreté ? ; n'est-ce pas un emplâtre sur une jambe de bois ? ; l'hygiène en général ne devrait-elle pas être la principale occupation des Charities ? ; l'expression, la guerre contre le cancer, cette autre, la bataille contre la maladie et contre la mort, ne sont pas des réponses adéquates à la prise en charge du cancer ;  si les soins palliatifs étaient un médicament ce serait un block-buster or les crédits qui lui sont alloués sont insuffisants ; dans le traitement contre le cancer les MG et les infirmières, au lieu d'être au centre du processus, ont été déplacés en périphérie ; il est dangereux que le "soin" du patient ne soit plus le premier objectif du médecin ; le patient bien informé (truly informed patient) devrait être la règle.
23. Avant de conclure ce recensement, je voudrais insister sur un point capital souligné par MMC : "c"

Je n'ai rapporté que quelques éléments de ce livre d'une grande richesse et j'ai tenté de m'interdire de commenter en bien ou en mal ce que disait notre généraliste écossaise.
Mais il y a de quoi faire.

Notes :

1) 1000 personnes sont soumises à ce test "sûr" à 90 %. Imaginons que la prévalence soit de 1 %, c'est à dire que 10 personnes sont atteintes de la maladie : le test en détecte 9 et en laisse passer 1 (test négatif) : 990 personnes n'ont donc pas la maladie et pourtant avec ce test "sûr" à 90 % 99 auront un test positif.

2) Lead-time bias : Une personne prend le TGV à Marseille et une autre le même train à Lyon, les deux passagers meurent lors du déraillement du train à l'arrivée gare de Lyon. Le passager de Marseille a survécu une heure de plus que le passager de Lyon. Trouver une maladie plus tôt peut faire penser que le patient survivra plus longtemps alors que l'heure de la mort est la même.

3) Un article de 1988 (!) a montré que sur 1781 femmes présentant des anomalies légères du frottis examinées entre 1965 et 1984, 10 présenteraient un cancer invasif et que 46 % des tests redeviendraient normaux dans les deux ans suivants.
4) L'evidence-based medicine, nous l'avons vu ici ou là, n'est pas pour nous tout à fait cela.
5) A la française : sophia pour le diabète.

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PS du 18 décembre 2015
Point 6 :
Le docteur JY Nau présente les résultats du dépistage du cancer de l'ovaire en valeur relative et non en valeur absolue : voir ICI.

Lendemain de SPRINT : comme un sentiment de s'être fait avoir.

Après que j'ai analysé l'étude SPRINT (ICI), lu ici ou là des commentaires académiques, les commentaires de CMT, conclu qu'il fallait diablement se méfier de ses conclusions en raison de nombreuses incertitudes protocolaires, je me suis rendu compte vendredi et samedi dernier pendant que je consultais que je prêtais plus d'attention qu'auparavant à la prise de la pression artérielle, et pas seulement systolique, et que je me posais même de sérieuses questions.

La culpabilité.

La prise de la pression artérielle est un des gestes rituels de la consultation de médecine.

Rituel au point qu'à la fin de la consultation, si d'aventure le médecin avait oublié de le faire (sciemment ou non) le consultant tend le bras.

J'ai jadis participé à une Thématique Prescrire sur l'hypertension artérielle où mes résultats au questionnaire final avaient été plus que bons... Ce fut la première et la dernière fois. Pour de multiples raisons tenant à la fois à la mauvaise qualité des documents produits (une resucée des articles Prescrire que j'avais déjà lus), aux efforts que j'avais dû fournir pour cette relecture et pour l'inanité de cette réappropriation. J'avais oublié que l'objectif de cette thématique n'était pas de cocher des cases de QCM pour avoir une bonne note mais de mieux prendre en charge les consultants (et non d'être plus savant). 

Quoi qu'il en soit, je me suis rendu compte, pendant ces deux jours, que je tentais de mesurer la pression artérielle avec mon sphygmomanomètre non électronique en essayant de me rappeler tout ce que j'avais retenu de ma formation thématique Prescrire. Sans oublier les vidéos que j'avais vues sur internet, les conseils multiples et variés sur les conditions de mesure, et cetera.

L'étude SPRINT était en train de me polluer l'esprit.

Et nul doute que c'était, dans l'esprit de ses promoteurs, le seul objectif.

Car, au delà des critiques émises sur le protocole, sur la façon de le mener, sur la cible théorique visée et sur les conclusions à en tirer, je me sens coincé par mes croyances, le socle de mes croyances et sur une vision idéale de la médecine qui serait une médecine parfaite où tout pourrait être contrôlé, où le contrôle serait possible à condition que le médecin soit lui aussi parfait, c'est à dire qu'il mesure "bien" la pression artérielle, qu'il "éduque" "bien" son patient, et cetera.

La normalisation de la prise de la pression artérielle est sans doute une bonne chose en soi puisqu'elle pourrait permettre d'homogénéiser les mesures et ainsi de pouvoir appliquer d'autres directives normalisées, thérapeutiques celles-là, voire, comme c'est déjà le cas dans certains pays, dans certaines institutions, remplacer la prise manuelle de la pression artérielle par des appareils automatiques considérés comme la norme, c'et à dire robotiser cette mesure comme si une mesure pouvait avoir une valeur absolue, et ainsi le protocole SPRINT pourrait-il conduire à la suppression pure et simple des médecins, des infirmières et conduire un appareil Omron à non seulement mesurer la pression artérielle, la comparer à la mesure précédente mais aussi à délivrer une prescription tenant compte des dernières données biologiques du patient contenues dans son Dossier Médical Personnalisé ainsi que de ses antécédents dûment répertoriés par un questionnaire rempli chez soi par le patient derrière son écran d'ordinateur, sans influences donc (?)... une prescription de molécules anti hypertensives vendues par les laboratoires partenaires...

L'étude SPRINT, dont la caractéristique principale est d'avoir modifié constamment en cours d'essai le protocole d'inclusion des patients et les modalités de leur prise en charge en ouvert (seule l'attribution des groupes était randomisée), c'est à dire que le médecin, pas le robot Omron (et encore, on ne sait pas), était au courant du groupe auquel appartenait le patient, l'étude SPRINT avait pour but, comme toujours dans les processus néo libéraux pseudo démocratiques (rationnalisation et contrôle des pratiques) de fixer des objectifs intenables (la façon de prendre la pression artérielle par exemple) et non tenus dans le protocole lui-même, afin que les conclusions de l'essai deviennent des impératifs thérapeutiques, c'est à dire de la prescription à outrance, au cas où, et, suprême élégance de la chaîne de commandement, la responsabilité du non suivi des recommandations non recommandables sera attribuée au pékin en bout de chaîne, c'est à dire le médecin généraliste.

Donc, je continue à mesurer la pression artérielle en mon cabinet et je me sens coupable inconsciemment de ne pas être à la hauteur d'une si belle étude, ce qui me conduira, n'en doutons pas, quand on est confronté à une situation d'impossibilité pratique ou de refus intellectuel, à renoncer.

Rappelons tout de même le génie de Philippe Geluk.

PS du 28 août 2016 : The European Society of Cardiology dit non à Sprint (ICI). Ce n'est pas parole d'Evangile mais...