Des douleurs complexes . Histoire de consultation 113.

Mademoiselle A, 17 ans, est venue me voir pour une série de faits qui l'inquiètent. Je suis son médecin traitant mais il n'y avait pas de places pour consulter en rendez-vous avant samedi matin. Elle se plaint de douleurs abdominales et de diarrhée après qu'elle eut souffert de douleurs dentaires, de nausées et de fièvre depuis le début de la semaine.

Voici l'anamnèse (il est clair que les faits tels que je les retranscris ne sont pas tout à fait ceux que les différents intervenants ont découverts au fur et à mesure de l'histoire... puisque je connais la fin).

1. Dimanche : Mademoiselle A souffre de (violentes) douleurs dentaires.
2. Lundi : elle consulte son dentiste en urgence (ce qui est exceptionnel) qui lui prescris amoxicilline et doliprane.
3. Mardi : cela ne va pas mieux, elle souffre toujours autant, elle commence à avoir mal au ventre, elle a des nausées, et elle a du mal à ouvrir la mâchoire (trismus ?), elle revoit son dentiste qui prescrit coamoxiclav et antiinflammatoires non stéroïdiens.
4. Jeudi : la situation a empiré selon la patiente et, jour de congé du médecin traitant, elle consulte un médecin généraliste qui a) l'examine, b) lui fout la trouille, c) lui dit qu'elle psychote et qu'elle devrait voir un psy ; d) prescrit une prise de sang "complète" y compris des beta hcg plasmatiques.
5. Samedi : Mademoiselle A consulte "son" médecin traitant (cf. supra pour les symptômes). Elle n'a plus mal aux dents.

L'interrogatoire est difficile pour démêler le vrai du faux et, surtout, la chronologie des faits. Le médecin traitant n'est pas un démiurge, le médecin traitant n'est pas un petit malin qui a raison tout le temps, le médecin traitant a eu le temps et le recul et a bénéficié des erreurs accumulées. Le médecin traitant est (aussi) débordé et n'a pu recevoir la patiente avant samedi sur rendez-vous (il y avait des consultations "libres" auparavant mais l'attente est comprise entre un et deux heures, parfois plus)... Donc, tous les problèmes ne viennent pas des autres. La nouvelle chronologie est bien entendu plus facile à établir puisque je connais la fin de l'histoire.

1. Les douleurs dentaires étaient liées à la poussée d'une "dent de sagesse".
2. Les nausées préexistaient avant les douleurs dentaires.
3. Le bilan demandé par le médecin généraliste était strictement normal : nfs, crp, sgot, sgpt, glycémie, urée (?), sodium, potassium, créatininémie, betahcg plasmatiques.
4. Le ventre est souple, avec un peu de météorisme et des "gargouillis" en FID (le médecin généraliste avait dit qu'elle psychotait parce qu'elle avait l'impression que des bulles "éclataient" dans son ventre !)
5. Le test de grossesse a été demandé sans interroger la patiente sur une quelconque contraception... et elle prenait la pilule (mais il ne faut jamais croire une patiente que l'on n'a jamais vue)
6. La patiente est sortie de mon cabinet sans médicaments et avec des simples conseils hygiénodiététiques

Quelques réflexions : 

1. Les nausées étaient présentes avant le dimanche dentaire et leur apparition a coïncidé avec l'introduction par la gynécologue (qui ne m'a évidemment pas prévenu) d'une nouvelle pilule (holgyeme, générique de Diane) en remplacement de minidril "parce que", selon elle, "Mademoiselle A avait des boutons sur le visage" et alors que la patiente ne demandait rien, pilule prescrite hors AMM, entre parenthèses, pilule non remboursée, évidemment, et cetera, et cetera. J'ai expliqué à Mademoiselle A comment repasser de holgyeme à minidril.
2. Le remplacement de l'amoxicilline par de la coamoxiclav a entraîné l'apparition d'une diarrhée, ce qui est d'une désespérante banalité.
3. Prendre Mademoiselle A pour une conne sans l'interroger sur son statut par rapport à la contraception, dire que c'est une psychotique parce qu'elle décrit un signe abdominal non décrit dans les livres, et l'envoyer faire une psychothérapie, me rend songeur...
4. L'excès de malades dans les cabinets conduit à une succession de gags. Il faut que j'essaie de mieux recevoir mes patients...

Zéro douleur. L'antalgie aux EU et le patient cancéreux. Histoire de consultation 112.

L'avant-dernier numéro du NEJM traite du soulagement de la douleur aux Etats-Unis d'Amérique (ICI). J'y apprends des choses étonnantes. D'après cet article 116 millions d'Américains souffrent de façon chronique (de quelques semaines à quelques années) sans compter les enfants, les adultes en institution, en prison ou à l'armée. Les dépenses sont assumées à 560 à 635 milliards de dollars par an, soit plus que toutes les dépenses consacrées au cancer, aux maladies cardiovasculaires et au diabète réunies ! Les auteurs, qui ne déclarent pas de conflits d'intérêt, appartiennent à l'IOM qui vient de publier un rapport sur la question (Institute of Medicine. Relieving pain in America: a blueprint for transforming prevention, care, education, and research. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.) Et la conclusion de ces auteurs est que le problème de la douleur est négligé aux EU !

Je répète toujours la même chose : en médecine, les malades les moins graves sont le plus souvent traités par excès et de façon inadaptée (HTA, cholestérol) et les malades les plus à risques sont sur traités ou sous traités de façon inadéquate (dans la maladie asthmatique, c'en est caricatural).

Le propos des auteurs de l'article est ambigu : ils citent les extrêmes, les médecins qui négligent la douleur parce qu'ils ont peur d'utiliser des produits potentiellement addictogènes ou qui pourraient conduire à enfreindre la loi, et les médecins qui délivrent des opiacés larga manu... ; ils font le bla bla habituel sur la non éducation des étudiants, la non formation continue des médecins, la nécessaire éducation thérapeutique de la population ; mais aussi ils diffusent les 9 principes qui ont guidé le Comité dont ils sont les co présidents, les 9 bons principes, évidemment.

Je vous rappelle qu'Une Société Sans Douleur est devenue un des leitmotivs de la norme officielle sociétale. J'en ai déjà parlé LA et LA en parlant du paradigme d'un monde indolent et anhédonique. Personne ne doit plus souffrir. Depuis les foetus (avec une dissociation cognitive ou une division de la conscience sur la question de l'IVG) jusqu'aux mourants dans les Unités de Soins Palliatif. Je ne ferai pas de détour par Illich comme ICI qui soulignait la valeur anthropologique de la douleur et de la souffrance, et de la mort.

Et ainsi l'idéologie du bien être éternel en ce bas monde se complaît-elle avec celle de la médicalisation et de la marchandisation du corps humain qui va de pair avec les profits industriels. On note dans cet article "moral" que la cible privilégiée des débusqueurs de la douleur, ce sont les personnes âgées. Mon expérience interne est celle-ci : chez les personnes âgées le rapport bénéfices / risques des antalgiques est souvent rapidement négatif en raison des effets indésirables neuropsychiques (somnolence, désorientation, coprescriptions dangereuses) mais la pression de la famille est souvent très forte car la persistance des douleurs signe l'incompétence du médecin dans l'esprit des gens qui regardent les émissions sur la santé à la télévision... 

Je tire de cet article un effarement non forcé et, encore une fois, de la béatitude devant le triomphe des bons sentiments : la douleur peut être soulagée en utilisant les bons médicaments et les bonnes procédures (nursing, kinésithérapie, habitat, ...) prescrits ou pratiquées par de bons médecins et de bons professionnels de santé (ceux qui savent parler aux malades) qui ont été bien formés par de bons pédagogues, pour des malades éduqués et au courant et dans une société apaisée par l'éducation des masses...

Monsieur A, 79 ans, il s'agit de l'histoire de consultation 112, a un cancer métastasé qui le fait, finalement, peu souffrir jusqu'à présent mais en prenant des antalgiques désormais de palier 3. Je le vois hier chez lui et il est tout content de me dire qu'il a été reçu par son oncologue et par le spécialiste de la douleur (l'hôpital devient humain...). Dialogue : "Vous avez mal ? demande l'algologue - J'ai encore quelques douleurs mais c'est supportable. - Mais ce n'est pas bien, mon objectif est que vous n'ayez plus mal du tout !" 

Le patient me raconte qu'il a été surpris : il ne demandait rien de plus. Cela lui suffisait. 

Je pensais en moi-même que l'algologue ne serait pas là quand Monsieur A sera en fin de vie à domicile et que son médecin traitant ne pourra enlever de la tête du malade et de celles des membres de sa familles qu'il est possible de ne pas souffrir du tout...

Les pédagogues aux gogues. Un enfant qui a mal au ventre. Histoire de consultation 111.

José Lupin, quand il était professeur de français latin grec au lycée Lakanal à Sceaux, nous avait dit, lui dont le style châtié était la marque de fabrique, dans un élan de provocation qu'il réservait au grandes occasions, et après une longue période qui fustigeait les nouvelles tendances de l'Education Nationale (nous étions, sauf erreur, dans l'année scolaire 1965 1966) et l'abandon des Humanités, il nous avait dit dans une sorte de cri : "Les pédagogues aux gogues !" Enfant de 13 ans, je ne comprenais pas tout, mais je me rappelle encore cette phrase prophétique et de multiples autres (pour en savoir plus, lire le livre de Mathurin Maugarlonne A la rencontre des disparus publié en 2004 chez Grasset et plus particulièrement le chapitre Allée d'honneur où l'auteur raconte à la fois son admiration pour Lupin et sa détestation, c'était un grand antisémite à l'ancienne). Lupin, à un autre moment, citait, en se moquant, une phrase qu'il avait lue : "La constitution psycho-affective de l'enfant lui fait privilégier le comportement ludique par rapport à l'activité d'étude." (Rapporté par Mathurin Maugarlone)

Toujours est-il, comme dirait l'autre, que A, 11 ans, vient consulter avec son père et sa mère, parce qu'il a mal au ventre depuis septembre. Je l'interroge et, en quelques secondes, ce n'est pas de la vantardise, la médecine est ainsi faite que le diagnostic est le plus souvent fait en trente secondes ou qu'il n'est jamais fait, je sais de quoi souffre A.

A souffre de maux de ventre. Je l'interroge en faisant un peu de docte cinéma (je joue au docteur qui fait semblant de ne pas déjà connaître le diagnostic, ce serait trop facile, il n'en aurait pas pour l'argent de ses parents, mais aussi : il arrive que l'on se trompe, que la première impression ne soit pas la bonne, donc je pose les questions qui font la réputation des bons docteurs, je m'intéresse au cas, au cas où A me cacherait quelque chose, au cas où mon diagnostic express ne serait que le fait de mes préjugés et qu'il finirait par être démenti par l'épreuve des faits, cela arrive aussi et je suis passé maître dans l'exercice d'équilibriste qui me permet de retourner ma veste en restant souriant et... compétent), je tente de l'interroger car les parents interviennent pour mettre leur grain de sel (soit les parents parlent tout le temps et l'enfant, passif, laisse dire ou se renfrogne, soit les parents le laissent parler, soit pour faire les parents modernes, soit pour enfin entendre parler leur enfant, et donc, c'est selon, avec l'air extatique des bons parents ou l'air adversif et renfrogné des mêmes bons parents, soit les parents n'arrivent pas à choisir la bonne attitude pêchée dans leur inconscient personnel ou dans le fameux livre Françoise Dolto expliquée aux parents par la rédaction du Figaro-Magazine ou du Monde Magazine), l'interrogatoire des enfants en présence des parents est une source inépuisable de renseignements sur l'état de la famille, sur les relations enfants parents, sur les relations entre parents vis à vis de l'enfant, les frustrations apparaissent au grand jour, les faux-semblants s'épaississent ou s'éclairent, les rapports de force polluent la consultation ou la rendent pertinente, les non-dits sont dits, les déjà dits se transforment, les vérités et les contre-vérités se promènent comme des intrus ou des visiteurs qui étaient jusque là ignorés, tout est possible, tout est interprétable, vous y rajoutez les présupposés du médecin et vous pouvez en conclure que tout est dans tout et réciproquement, une source inépuisable de renseignements sur l'état de la société, comment la société voit ou comprend comment on doit se comporter en famille en face d'un étranger ou d'un médecin qui ne serait pas un étranger, un véritable ami de la famille, comment le surmoi sociétal envisage les choses, sans comporter l'irruption des sentiments et du ça accumulé depuis des lustres dans cette même famille... (Le petit père Freud se régale.)

Où en étais-je ?

A s'allonge sur la table d'examen (j'ai la chance d'avoir de la place et une pièce séparée pour examiner mes patients : les parents n'ont pas suivi), je lui palpe l'abdomen pour faire docteur et pour ne pas me reprocher de ne pas faire les gestes qui me sont demandés dans le manuel normatif du bon médecin généraliste, du bon médecin de famille, selon la famille ou les autorités (académiques, celles qui donnent des injonctions sans cesse changeantes sur la façon de mener une consultation en présence d'un enfant, administratives, celles qui fixent des règles et qui donnent des points de bonus dans le cadre de la Nouvelle Convention), selon les syndicats, les associations de patients, d'usagers, ou l'association des petits garçons qui ont mal au ventre (jaimalauventre.org)...

Et pendant que je lui palpe le ventre, pendant que je discours sur ceci et cela, j'interroge encore et encore et je fais de la pédagogie, de la pédagogo, je joue au coiffeur qui parle de tout et de rien pendant qu'il vous coupe les cheveux.

Donc, chers lecteurs, patients, confrères et consoeurs, cet enfant a mal au ventre parce que les toilettes du collège sont sales, horriblement sales, parce que les portes des toilettes ne ferment plus, parce qu'il y a rarement du papier, parce que ça pue. Parce que A se retient toute la journée et il se retient tellement qu'il est devenu constipé, qu'il ne va plus aux toilettes (chez lui) qu'une fois tous les deux ou trois jours (les filles ne sont pas surprises mais les garçons sont effarés), qu'il a à la fois les selles dures et liquides, et cetera.

Les parents n'y croient pas mais A y croit.

Quelques conseils sur la régularité des selles avant de partir le matin pour le collège et le tour sera joué.

"Vous ne lui donnez pas de médicaments ? - Non."

C'était une autre version de la souffrance scolaire : Les pédagogues aux gogues. 

Tamiflu : Tom Jefferson et Cochrane persistent. Les preuves d'efficacité manquent.

Les controverses concernant le rapport bénéfices / risques des neuraminidases (et du Tamiflu (oseltamivir) en particulier) sont un paradigme des contradictions, pour ne pas dire plus, de la Santé Publique à l'échelle mondiale. Tous les partenaires sont là : l'industriel (Roche), les Agences Gouvernementales françaises (AFSSAPS) ou internationales (OMS), les chercheurs dépendants, les chercheurs indépendants, les Key Opinion Leaders (KOL), les auteurs fantômes, les "nègres",  les "professeurs" qui commentent sur des données qu'ils n'ont pas consultées ou qui commentent à partir de données rapportées par d'autres professeurs qui n'ont pas eux-mêmes vérifié les données sources, les revues de commentaires, les journaux médicaux de commentaires, les journaux grand public, les citoyens et les prescripteurs qui ne savent plus à quel saint se vouer. Il y a aussi une vedette, Tom Jefferson, une organisation prestigieuse, la Collaboration Cochrane, et le sentiment moutonnier que jamais rien ne changera.

Un nouveau rapport (payant) vient de paraître (LA) et vous trouverez ICI des auto commentaires puisque la Collaboration Cochrane assure elle-même son service après vente, ce qui, après tout, est normal. On conçoit que l'énormité du travail effectué, à savoir analyser les données sources (raw data), tenter de récupérer celles des études non publiées, de nouveau meta analyser à partir de la première publication, demande du temps, de l'argent et du personnel mais il n'en est pas moins paradoxal que les publications sont payantes alors que cet essai a été aidé par un organisme public britannique.

Revenons aux faits (et nous passerons ensuite aux controverses) :

1. Les auteurs indiquent à partir des données dont ils disposaient (ils n'ont pu obtenir que 25 des 67 études qu'ils avaient identifiées --38 %-- comme pouvant contribuer à alimenter l'analyse) que le Tamiflu réduit les symptômes de la grippe de 21 heures mais qu'il ne diminue pas le taux d'admissions à l'hôpital et qu'il n'a pas été possible, en raison de la qualité des données, de donner des informations sur le fait qu'il puisse ou non réduire le taux des complications
2. Les auteurs se posent également des questions sur le mode d'action de l'oseltamivir et notent que dans les groupes traités le taux d'anticorps anti virus était plus bas contrairement à  ce qui était avancé, à savoir que la molécule n'agirait pas sur le taux d'anticorps. Ce qui pose évidemment le problème de la sensibilité aux infections dans les années à venir. Cochrane pose la question suivante : “How is it possible that oseltamivir prevents cases of influenza when part of the definition of prevented cases in oseltamivir trials was based on absence of antibody response?”.
3. Ainsi, contrairement à tout ce que les experts nous serinent, contrairement à tout ce que la DGS nous envoie comme communiqués, il n'y a aucune preuve tangible de l'efficacité du tamiflu dans la prévention des complication graves de la grippe.
4. Aucune étude convaincante n'existe pour étayer le fait que le tamiflu diminuerait la circulation du virus mais cela n'empêche pas l'OMS de le proclamer. Quant à la DGS française elle a montré combien la lecture des articles comme l'AMM des produits lui importaient peu pour promouvoir la prescription de Tamiflu aux sujets contacts.
5. La gestion des effets indésirables par Roche et par l'un des investigateurs principaux (Professeur Fred Hayden) est pour le moins surprenante : pas d'analyse des données concernant les sorties d'essai...

Les controverses et les questions se situent à plusieurs niveaux :

1. La rétention d'information de la part de la firme Roche sur les données sources. Un échange de courriers parus dans le BMJ entre Tom Jefferson et Roche ne manque pas de piment (LA) : Roche a fini par adresser des résumés d'articles, considérant que c'était suffisant pour l'analyse de la Collaboration Cochrane
2. L'impossibilité de consulter les données des études non publiées. A ce sujet il est évident que le choix de Roche est un choix industriel et que la censure de ces données doit être considéré comme  anormal mais... humain. Il ne faudrait pas croire non plus que les études censurées soient forcément des études de bonne qualité méthodologique : elles pourraient être tout à fait ininterprétables et leur censure pourrait venir aussi du fait que Roche n'aimerait pas que l'incompétence des concepteurs d'études éclate au grand jour, non seulement les cadres de l'entreprise mais les investigateurs fantômes, c'est à dire les experts qui ont signé mais n'ont rien compris à l'affaire.
3. Le poids des Agences gouvernementales. Deborah Cohen rapporte dans le BMJ (ICI) la saga de la recherche des preuves. Elle souligne en particulier le contenu d'un communiqué paru en janvier 2011 et signé du CDC d'Atlanta (Chimioprophylaxie de la grippe) qui rapporte telles quelles les données de Roche affirmant que le tamiflu entraîne un risque de pneumonie :   50% less than among those receiving placebo and 34% lower for those at risk of complications . Données que la FDA ne confirme pas sur la base des mêmes publications. Le CDC affirme une baisse de 50 % des hospitalisations sous tamiflu (mais ce n'est pas significatif). Le CDC continue également de citer des articles publiés dans le Lancet ou le JAMA qui n'ont pas été écrits par leurs auteurs comme Roche l'a avoué (Cohen D. Complications: tracking down the data on oseltamivir. BMJ2009;339:b538.). 
4. Le poids des experts sans données sources. Tom Jefferson analyse très bien ce problème : (LA). Cela commence par la publication d'articles dans des revues prestigieuses, articles écrits par les experts internes des industriels, signés par des porte-voix, KOL, puis par des citations de ces articles par d'autres professeurs qui "oublient" les liens de sponsorisation des articles dits princeps en les prenant pour argent comptant et en feignant qu'il s'agit de données qui émanent d'eux-mêmes.
5. Les liens et conflits d'intérêt : nous avons déjà vu les investigateurs fantômes, les auteurs fantômes mais, dans le cas du tamiflu il y a aussi le passage de Roche à l'OMS et retour avec des experts qui, non contents d'être aveugles ou sourds, n'oublient pas de monnayer leur KOL ego. Arnold Monto et surtout Fred Hayden qui est à la fois Conseiller au département de la Santé (américain), KOL à l'OMS et... coordinateur du Welcome Trust pour la grippe... (ICI)

On le voit, les faits et controverses sont têtus, et les "recommandations" de la DGS, soutenues en cela par les publications de l'InVS, et relayées par le Haut Conseil de Santé Publique (voir ICI sur ce blog) sont toujours aussi claires : tamiflu, tamiflu, tamiflu. Les Autorités françaises ne savent pas lire, ne savent pas raisonner, restent dans leur bulle de certitudes. Affligeant.

Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Heneghan CJ, Hama R, Thompson MJ. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children - a review of clinical study reports. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; Issue 1. Art. No.: CD008965. DOI: 10.1002/14651858.CD008965.pub2.

Rithy Panh : L'élimination.

Je viens de terminer la lecture du livre de Rithy Panh, "L'élimination" (Editions Grasset), il y a quelques instants.

Mais il n'est jamais possible de finir la lecture d'un tel livre. Elle devrait toujours nous hanter. Heureusement qu'il existe en chacun de nous des mécanismes de défense. Des mécanismes d'oubli. Car sinon la vie deviendrait impossible. Je suggère que l'épidémie d'Alzheimer qui envahit les esprits et dont de nombreux chercheurs de par le monde tentent de trouver l'étiologie, les polluants pour les écologistes, les benzodiazépines pour les pharmacologues, le dérèglement des neuromédiateurs pour les neuro-scientistes, et cetera, je suggère donc que l'on envisage une hypothèse farfelue pour cette épidémie knockienne : l'oubli pour l'oubli. Les gens ont envie d'oublier tout ce qu'on leur a fait avaler pendant le vingtième siècle. Ils n'en peuvent plus. Ils nettoient leurs neurones. Ils en ont assez de ressasser les crimes et les malheurs de ce siècle de progrès.

Je me rappelle, dans les années quatre-vingt cinq, une patiente d'origine cambodgienne que j'allais voir chez elle, dans une rue quelconque du Val Fourré, une femme d'environ cinquante ans, réchappée du Cambodge, vivant avec ses trois enfants, deux filles et un garçon, des enfants entre vingt-cinq et dix-huit ans, pleins de vie, qui avaient envie de réussir en France, une femme qui ne sortait pas de sa chambre, allongée sur une natte, une femme qui ressassait, qui dépérissait, qui s'en voulait, malgré ses enfants, de s'en être sortie, d'avoir laissé mourir son mari, ses parents, dans le Kampuchéa démocratique. Elle a fini par mourir de chagrin. J'ai oublié. Ses enfants me disaient qu'elle ne voulait rien raconter parce qu'elle était certaine que tout le monde s'en fichait. Elle n'avait pas tort. Beaucoup plus tard, j'ai lu un livre de Dominique Frisher, "Les Enfants du Silence et de la Reconstruction" (Editions Grasset 2008), qui m'a fait penser à cette femme : il s'agissait de survivants de la Shoah et de la façon dont ils avaient été si mal  "traités" par le silence et / ou la parole. Et bien avant je me rappelle un certain Jean-Claude Grange qui avait cru à l'éditorial  du journal Le Monde affirmant, après la prise du pouvoir par les Khmers rouges, que tout allait bien et qu'il ne fallait croire ni la propagande américaine ni la propagande vietnamienne.

En lisant "L'Elimination" je me suis rappelé les textes fondateurs des génocides, les livres de Primo Levi ("Si c'est un homme" paru en 1947 dans l'indifférence générale) et de Elie Wiesel ("La Nuit" écrit en 1954 et qui eut du mal à trouver sa voie), livres que je n'ai jamais réussi à finir car je ne pouvais imaginer qu'on puisse terminer  leur lecture et continuer de vivre "normalement". J'ai lâché...

Je me suis aussi rappelé, à propos de Duch, le "héros" du livre de Rithy Panh, ce qu'Hannah Arendt écrivait de la banalité du mal, à propos d'Eichmann. Panh n'est pas d'accord avec elle : il pense que Duch n'était pas banal, pas plus qu'Eichmann.

Je me suis aussi rappelé tous les pro Chinois, tous les adorateurs du communisme intégral, les Sollers, Badiou et autres Verges, Chomsky, qui ne regrettent rien, qui sont droits dans leurs bottes... Tous ces hommes cultivés qui, comme Duch, auraient pu réciter Vigny en entendant les interrogés hurler, mais qui, en réalité, continuent de discourir sur le Kampuchéa acculé par les impérialistes et par les Vietnamiens et la négation des crimes (les nourrissons jetés contre les arbres).

Une grande nausée.

Je me suis rappelé Kafka et "Le Procès" (1925), le livre le plus mal compris du vingtième siècle, mal compris par les interprétations qui en sont faites (le film d'Orson Welles étant un exemple convaincant du contre sens général - "Le Procès" 1962) mais aussi incroyablement prophétique de ce qui allait se passer. Les Nazis condamnaient les gens au nom de leur race ; les communistes condamnaient les gens au nom de leurs origines sociales ; mais le totalitarisme inventait aussi des destins, il fallait que les victimes soient des agents de l'étranger, des traîtres, des ennemis de classe ; il fallait qu'ils avouent des crimes auxquels mêmes les bourreaux ne croyaient pas puisqu'ils venaient de traîtres ; dans Dostoievski ("Crime et Châtiment" - 1866) Raskolnikov cherche une faute pour se faire condamner mais dans Kafka, c'est différent : Joseph K. condamné n'a de cesse que de se chercher lui-même une faute qu'il n'a bien entendu pas commise mais à laquelle il finira par croire ; le roman a dépassé la réalité.

Le livre de Rithy Panh permet aussi d'évacuer le péché originel de l'Occident, l'antisémitisme. Il ne le fait pas exprès puisqu'il n'y a pas de Juifs au Cambodge (enfin, après tout, je n'en sais rien, une tribu perdue, des conversions...) mais l'absence de cette catégorie de l'histoire occidentale permet de raisonner plus facilement. Pas de complots des blouses blanches, pas de Trotsky, pas de procès de Moscou, pas de Slansky, pas de London, pas d'Israël et de Stéphane Hessel.

Ce qui reste incompréhensible : la personnalité de Duch. Voilà pourquoi Panh accumule les documents, les documents annotés par lui, le laisse parler, le laisse mentir... le laisse rire...

Au bout du compte, ce livre a réactivé mon anti communisme. Une idéologie à double face : s'occupant du peuple en France et ne voyant pas le goulag en URSS (ou, pire, le justifiant). Le communisme moscovite a condamné le Kampuchéa non en raison des massacres commis mais en raison de son alliance avec Pékin.

Ainsi, dans ce goulag tropical, les documents l'indiquent, les victimes doivent avouer qu'ils sont membres de la CIA ou du KGB ou qu'ils sont des alliés des Vietnamiens. Il y a une partie raciale (les peuples non khmers) mais surtout une constante de classe : l'ancien (le bon) contre le nouveau peuple (le mauvais). Entre 1975 et 1979, il y a eu 1,7 millions de morts, soit un tiers de la population du Cambodge.

Quel rapport avec ce blog ?

Dans les hôpitaux les "bourgeois", c'est à dire les diplômés, chirurgiens et médecins, infirmières, doivent travailler aux champs et les Khmers rouges apprennent sur le tas car ils n'ont pas besoin de l'apprentissage de la science bourgeoise. La médecine s'apprend en prescrivant ou en opérant. Sans livres bourgeois.

Il fallait expulser l'impérialisme du corps social.

Quel rapport avec ce blog ? 

Le voici : il ne faut pas abdiquer ; il faut continuer, malgré la surabondance des tâches quotidiennes, malgré les problèmes ici et là, il ne faut pas cesser de lire, de tenter de comprendre, il faut continuer à ne pas croire la vérité révélée, de ne pas se fier aux experts, fussent-ils dissidents. La tâche est impossible, me direz-vous. Elle est impossible. Mais c'est au prix de cet épuisement que nous pourrons lire jusqu'au bout les livres de Rithy Panh, de Primo Levi, d'Elie Wiesel et d'autres, les lire jusqu'à la nausée, la nausée de nous-mêmes qui acceptons sans comprendre, qui ne refusons pas... Il faut accepter d'être des Justes qui ne cédent pas : comme Isaac Babel, Vassili Grossman, Alexandre Soljénitsyne, et... André Gide.

« Du haut en bas de l'échelle sociale reformée, les mieux notés sont les plus serviles, les plus lâches, les plus inclinés, les plus vils. Tous ceux dont le front se redresse sont fauchés ou déportés l'un après l'autre. Peut-être l'armée rouge reste-t-elle un peu à l'abri ? Espérons-le ; car bientôt, de cet héroïque et admirable peuple qui méritait si bien notre amour, il ne restera plus que des bourreaux, des profiteurs et des victimes. »

— André Gide, Retouches à mon « Retour de l'U.R.S.S. », 1936, p. 132.

 Rithy Panh est aussi cinéaste : son film sur Duch sort mercredi prochain.

PS : Un entretien avec Claude Lanzmann : ICI
PS2 du deux février 2012 : Duch condamné en appel à perpétuité (LA)

Le vaccin anti grippal ne marche pas en institution. Les experts n'en tiennent pas compte.

La vaccinologie est une drôle de spécialité académique. Elle a droit aux indulgences les plus médiocres. Elle a le droit à tous les égards de la pensée magique.

Ce rapport trouvé dans le MMWR (Mortality and Morbidity Weekly Report) (ICI) et émanant du très sérieux CDC (Center for Disease Control and Prevention) d'Atlanta est ébouriffant. Pour deux raisons : la première raison en est que les malades les plus gravement atteints par les syndromes grippaux étaient tous vaccinés contre la grippe ; la seconde tient aux explications et aux recommandations des commentateurs.

Les faits qui nous sont racontés.

Dans un établissement de l'Ohio regroupant 130 enfants et jeunes adultes atteints de maladies neurologiques sévères (troubles intellectuels sévères à profonds épilepsie, paralysie cérébrale, tétraplégie, atteintes visuelles, scolioses,pneumonies récurrentes, reflux gastro-intestinal) est survenue une épidémie de grippe. Je passe sur les critères cliniques qui ont été retenus pour savoir s'il s'agissait d'un syndrome grippal ou d'un syndrome pseudogrippal  (dont le RT-PCR fit la différence). Durant cette épidémie 76 résidents présentèrent une pathologie respiratoire aiguë. Treize résidents ont présenté une symptomatologie sévère dans le cadre d'une grippe confirmée (n = 7) ou suspectée (n = 6). Dix furent hospitalisés et 7 décédèrent. Les 13 malades sévèrement atteints avaient tous été vaccinés contre la grippe  saisonnière 2010 - 2011. Huit des 13 (62 %) avaient reçu de l'olsetamivir et 4 (13 %) dans les 48 premières heures.

L'editorial.

Il est gratiné de chez gratiné !

D'abord, il insinue un doute sur la chaîne du froid dans cet établissement de l'Ohio. Non parce que le vaccin aurait été stocké dans des réfrigérateurs trop chauds mais parce que la température était trop basse (- 2,8 ° Celsius) (Roselyne, reviens, ils sont devenus fous !).

Ensuite, il insiste sur la vaccination préventive des personnels comme facteur de non diffusion en citant des références que la Collaboration Cochrane avait trouvées peu convaincantes et sans donner le taux de vaccination du personnel de cet établissement.

L'éditorial prévient du fait que l'olsetamivir aurait dû être prescrit plus tôt et à tout le monde, toujours en répétant des références peu convaincantes.

Enfin, l'éditorial précise que les patients étaient atteints de pathologies chroniques graves, ce qui limite la portée des résultats à cette population particulière. Ce qui confirme ce que l'on sait déjà depuis longtemps, à savoir que le vaccin anti grippal, s'il est efficace, l'est plutôt chez les gens jeunes (pas trop jeunes) et sains, c'est à dire a priori pas à risques !

Enfin, last but not least, comme diraient les gens de l'Ohio, il assume les taux d'efficacité du vaccin 2010 - 2011 en général et appariés par âge à 60 % (ce qui est pour le moins aventureux) et avoue qu'il est considérablement moins important dans des populations particulières (c'est à dire fragiles, âgées, immunodéprimées, et cetera... A ce sujet un de mes patients transplanté rénal, diabétique, hypertendu, dyslipidémique, s'est vu refuser le vaccin anti grippal par les néphrologues qui le suivent par risque de rejet alors qu'un autre de mes patients, transplanté cardiaque, s'est fait vacciner normalement...).
Conclusion.
Les données de la Collaboration Cochrane concernant la faible efficacité de la vaccination anti grippale chez les personnes de plus de 65 ans (ICI) ou chez les enfants en bonne santé (LA), le manque de preuves concernant l'efficacité de l'olsetamivir et le manque de données concernant l'efficacité supposée de la vaccination des personnels en institution (ICI), ne sont pas remises en cause.
Mais la vente des vaccins continue.

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6051a1.htm

Le bon docteur, les critères de substitution, les bons sentiments et l'HbA1C

Diagon Alley.

Toutes choses égales par ailleurs, un de mes plaisirs favoris est de me promener sur le web, le nez au vent. J’ai bien entendu quelques repères et quelques balises qui me permettent de ne pas (trop) me fourvoyer dans des impasses ou dans des lieux dévoreurs de temps. Mais les chemins détournés sont probablement le meilleur de la vie en général, ceux où l’on rencontre l’inconnu(e) ou les inconnu(e)s, ceux qui nous font nous éloigner de nos cercles d’ami(e)s ou de faux ami(e)s, de ces cercles où nous nous sentons bien car nous entendons ce que nous avons envie d’entendre, où nous percevons l’affirmation ou la contestation qui nous confortent dans nos certitudes ou dans nos doutes (ce qui est, à quelques détails près, la même chose) et où notre ego d’ami est valorisé.

La subjectivité.

Là où je veux en venir : pendant mes promenades dans les chemins de traverse (voir JK Rowling, Diagon Alley) les articles sont tellement nombreux, les sujets tellement différents, les angles d’attaques tellement déroutants, je me suis rendu compte, avec le temps, que je ne finis par ne retenir (et commenter) que les articles qui vont dans le sens de ce que je pensais auparavant. Disons que je sélectionne inconsciemment ce qui va me donner encore plus de grain à moudre dans le sens de mes convictions et que j’écarte les données qui pourraient m’amener à changer mes schémas de pensée tout faits ou, plus encore, qui pourraient donner des armes à ceux qui ne pensent pas a priori comme moi.

Cela s’appelle la banale subjectivité.

Il existe des endroits où l’on tente de combattre cette subjectivité.

Hervé Maisonneuve a publié en son blog un post sur la question (http://www.h2mw.eu/redactionmedicale/2012/01/développer-des-revues-systématiques-prenant-en-compte-léquité.html) et il relève que deux organisations ont tenté de relever le défi. Une que je connais bien, car elle est dans mon domaine, c’est la Collaboration Cochrane (http://www.cochrane.org/about-us ), et une autre que je connais mal, car elle se situe dans la domaine des sciences sociales, la Collaboration Campbell (http://www.campbellcollaboration.org/about_us/index.php). Ces deux organisations se sont engagées à suivre les recommandations de PRISMA pour Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (http://www.prisma-statement.org/). Où est passée La Revue Prescrire ? Eh bien, une des critiques fondamentales que l’on peut faire de notre revue nationale vient de ce qu’elle n’a jamais publié sa méthode. On doit lui faire confiance. Quand elle fait une revue de littérature on lit toujours, dans la présentation, que Prescrire bla bla bla a suivi la procédure méthodique de… Prescrire. Mais on ne connaît pas la pondération et, plus que tout,  Prescrire ne publie jamais de méta-analyse…

C’est donc le règne de la subjectivité absolue et de la croyance cléricale.

Le blog de Richard Lehman (ICI).

Pour rester à ce niveau (de subjectivité) je vous parle à nouveau (voir ICI) du blog de Richard Lehman (RL) qui fait partie des blogs hébergés par le BMJ. 

RL est un type formidable que je ne connais pas et que je ne veux pas connaître personnellement (no free smile), dont je veux même ignorer la Déclaration Publique d'Intérêt, mais dont j'apprécie la plume alerte et, parfois, la naïveté, lorsqu'il commente certaines études cliniques, et avec lequel il m'arrive de ne pas être d'accord, c'est un bonheur que de ne pas être d'accord avec des gens que l'on aime beaucoup, cela permet de se dire qu'on est parfois plus fort qu'eux...  En le lisant, je me suis dit que les partisans du capi, première ou deuxième mouture, ne devraient pas lire le British Medical Journal, trop NICE, cela les désespèrerait et cela pourrait les mettre en porte-à-faux avec leurs fiches de paie...

L'HbA1C.
Je n'aime pas qu'on me raconte des histoires. Je n'aime pas que l'on me dise que le bon sens indique que... Qu'il vaut mieux doser que ne pas doser... Comme ceux qui disent que les bons sentiments font de la bonne médecine... Les commentaires moraux des partisans de la nouvelle convention encapifiée, sur, par exemple, l'évidente utilité du dosage tri ou quadriennal de l'HbA1C et sa valeur intrinsèque comme preuve absolue de qualité du médecin prescripteur, me cassent les pieds. Ce sont les mêmes qui nous ont dit pendant des années que les critères de substitution étaient d'absolus repoussoirs et qui prennent maintenant la partie pour le tout (cela s'appelle une métonymie, je dis cela pour les jeunes médecins qui trouvent que les vieux sont acariâtres) en voulant nous faire croire que c'est en prenant la température qu'on la fait baisser.

Parlons donc, foin des propos moralisateurs, de l'actualité du diabète à partir des commentaires de RL en son blog. 

D'abord, il nous parle de l'idolâtrie des critères de substitution (sur le blog de RL : ICI) à partir d'un article qui a été publié dans le British Medical Journal (LA, mais vous ne pourrez le lire que si vous êtes abonné) et que j'avais lu distraitement car le sujet me paraissait d'une trivialité absolue. Mais RL en a extrait la substantifique moelle.

Obsessed with glycated haemoglobin and microalbuminuria, diabetologists are like the Children of Israel in the wilderness, worshipping the Golden Calf and ignoring the Voice from Mount Sinai, whose Great  Commandment is “First Do No Harm.” John went on to develop the full Ten Commandments, but was dissuaded from publishing them due to American religious sensitivities:

The New Therapeutics: Ten Commandments

• Thou shalt treat according to level of risk rather than level of risk factor.
• Thou shalt exercise caution when adding drugs to existing polypharmacy.
• Thou shalt consider benefits of drugs as proven only by hard endpoint studies.
• Thou shalt not bow down to surrogate endpoints, for these are but graven images.
• Thou shalt not worship Treatment Targets, for these are but the creations of Committees.
• Thou shalt apply a pinch of salt to Relative Risk Reductions, regardless of P values, for the population of their provenance may bear little relationship to thy daily clientele.
• Thou shalt honour the Numbers Needed to Treat, for therein rest the clues to patient-relevant information and to treatment costs.
• Thou shalt not see detailmen, nor covet an Educational Symposium in a luxury setting.
• Thou shalt share decisions on treatment options with the patient in the light of estimates of the individual’s likely risks and benefits.
• Honour the elderly patient, for although this is where the greatest levels of risk reside, so do the greatest hazards of many treatments.

Puis, dans une autre livraison de son blog (LA), notre ami RL nous parle de deux études qu'il présente de façon drôle puis d'une troisième qui ne me fait pas rire.
La première étude (ICI) démonte la croyance des médecins qui pensent que l'incentive idéologique mené par eux-mêmes dans le cocon de leurs cabinets auprès de leurs malades (qui les auraient choisis) permet de faire des miracles.
Deux cent vingt-deux patients diabétiques de type I et de type II à parts égales et mal équilibrés avec une HbA1C aux alentours de 9 sont randomisés en trois groupes : a) thérapie comportementale structurée avec des sessions en groupes animées par un formateur ; b) sessions de groupes avec formateur ; c) séances individuelles illimitées avec infirmières et diététiciennes. Les critères de jugement sont multiples (qualité de vie, autocontrôles glycémiques, HbA1C). Au bout d'un an les trois groupes montrent une amélioration significative de l'HbA1C  (p< 0,01). Mais ce n'est qu'à trois mois que le groupe a) est significativement plus amélioré (- 0,8 %) que les groupes b) et c) (- 0,4 %). Les diabétiques de type II sont plus améliorés que les diabétiques de type I.
Donc : comment faire pour faire baisser l'HbA1C chez des patients diabétiques insuffisamment équilibrés selon les critères des experts attitrés élaborant des recommandations ou de Big Pharma effectuant des essais cliniques ?
La deuxième étude (LA) montre que les techniques intensives appliquées pour faire baisser l'HbA1C ne marchent pas (ce qui est un net avantage pour les patients !) : 623 patients sont soumis à une thérapeutique intensive pour faire baisser l'HbA1C en dessous de 7 et sont randomisés en trois groupes : a) éducation de groupe ; b) éducation individuelle ; et c) soins usuels. Bien heureusement (depuis ce que l'on sait grâce aux essais Advance,   Accord et VADT (LA), et contrairement à la recommandation (retirée) de l'HAS) seuls 21,2 %, 13,9 et 12,8 % des patients appartenant respectivement aux groupes b), a) et c) passent sous la barre des 7. On est soulagés !
La troisième étude (ICI). Elle intéresse 201 patients à faibles revenus dont le diabète de type II est mal contrôlé qui sont randomisés en deux groupes : a) sessions videos et entretiens téléphoniques ; ou b) remise d'une brochure d'éducation (20 pages) rédigée par un service officiel. Au bout de six mois l'HbA1C baisse significativement dans les deux groupes (9,6 à 9,1 %) mais on ne retrouve pas de différences entre les deux groupes.
Cette étude montre que les conditions socio-économiques sont probablement plus fortes que l'interventionnisme médical c'est à dire que Big Sugar ou Big Junk Food sont de mèche avec Big Pharma (et ont peut-être les mêmes actionnaires). 

Enfin, ce n'est pas RL qui m'en a parlé, mais cet article est extrêmement pertinent car il resitue les indicateurs à leur vrai niveau.
Une étude menée avec la warfarine (LA) indique que chez 250 sujets équilibrés, et alors qu'aux US la recommandation est de doser l'INR toutes les 4 semaines (pas tous les mois, les Français), doser l'INR toutes les 12 semaines revient au même. Les auteurs disent quand même qu'il faut se méfier... Je rappelle pourtant à ceux qui l'ignoreraient que la warfarine est la première cause d'hospitalisation (surdosage).

Je n'ai malheureusement pas d'essai montrant que le dosage de l'HbA1C deux fois par an est équivalent au dosage trois à quatre fois par an. Mais l'absence d'études ne rend pas idiotes les intuitions fondées sur l'expérience interne.

Bon, pour terminer, ajoutons qu'il serait utile que les organisations représentatives des médecins généralistes sur le plan scientifique identifient qui sont les décideurs des indicateurs du nouveau CAPI. Cela permettrait de discuter.

(illustration : les Dix Commandements en hébreu)