Madame A, 45 ans, est venue consulter hier matin pour obtenir un certificat médical. Elle fait de la gymnastique aquatique dans une piscine à côté de son travail.
Cette patiente n'est pas inscrite sur ma liste et je "suis" ses enfants de façon distraite dans la mesure où ils ne sont jamais malades, je "fais" les vaccinations obligatoires, certes, je les mesure, les pèse une fois tous les deux ou trois ans. Rien de plus.
Il faudrait en faire des tonnes sur les certificats.
Je m'abstiens : c'est une source de revenus mais surtout une occupation de mon cabinet par des patients qui n'ont rien à y faire.
Vous voulez des détails ? Ce n'est malheureusement pas le sujet de ce post. Nous pourrons y revenir. Disons que mon sentiment est le suivant ; ces certificats m'emmerdrent et ne servent pas à grand chose. Le problème vient du "pas à grand chose" et de leur signification. Eliminons les enfants pour lequel il est également possible d'en écrire des tonnes. Pour les adultes, ces certificats sont de la merdre. Ils ne veulent rien dire et ne sont capables que d'une seule chose : nous attirer des emmerdres s'il se passe quelque chose. Dans le temps, je faisais du cinéma. Maintenant, j'en fais le moins possible et j'explique pourquoi. Une autre fois pour vous pour les explications.
Toutes les fédérations de sport demandent un certificat, même la fédération de pétanque (je conseille d'ailleurs le casque, au cas où), c'est, semble-t-il, la loi. Je n'en sais rien. J'ai d'autres choses plus importantes à faire.
J'ai failli afficher un avis dans ma salle d'attente dans le style :
Les certificats de non contre-indication au sport sont payants.
Et non remboursés par la sécurité sociale.
Mais je me suis dit que j'allais bousiller ma clientèle. Ce qui, en ces périodes d'engorgement des consultations, est pourtant une tâche très difficile.
Et que les internautes ne viennent pas me sortir l'étude italienne qui montre... C'est une étude bidon.
Revenons à Madame A qui travaille à Paris dans un milieu où tout le monde connaît la médecine et les bons médecins (en secteur 2 suractivé) qui font la bonne médecine.
Je lui explique ma rengaine sur les certificats.
Je ne néglige pourtant pas le fait, désolé, je dois parler de moi de façon non "Closer", je n'ai pas de coming out à faire, je ne collectionne pas les timbres, je n'ai pas de grossesse à annoncer, ni d'ailleurs de médecin maltraitant à dénoncer, que je sais ce que sont les séances de gymnastique aquatique à la piscine Montbauron de Versailles : des séances dures. Les femmes que j'y vois sortent de là épuisées et il n'est pas clair que ces femmes, pour les unes obèses, pour les autres déjà mûres, soient très préparées à des séances aussi rudes...
Comme je ne suis pas son médecin traitant, et tandis que je lui prends la pression artérielle, que je lui écoute son coeur, je lui demande quand même son statut vis à vis de son gynécologue, parisien cela va de soi, en secteur 2, très cher pour elle, et de son mammographiste, en secteur 2 également, le copain de la gynécologue et qui ne peut s'empêcher, outre les dépassements d'honoraires, et elle me dit qu'il lui fait faire un frottis tous les ans et une mammographie tous les deux ans...
Je la regarde de façon ahurie (est-ce une attitude de médecin maltraitant wincklérien ?) et lui raconte ce que dit l'Etat de l'Art actuellement : ICI et LA.
Elle me regarde comme une marquise jette un oeil sur une bergère qui lui dit lire Kierkegaard dans le texte. Je lui montre rapidement, il faut toujours être rapide, les références sur mon écran et elle pense.
Elle en profite pour me demander ce que je pense du vaccin gardasil pour sa fille de douze ans car sa gynécologue est très pour.
Je lui dis ce que je pense de Gardasil avec le tact qu'on me connaît et mon expérience inoubliable de médecin généraliste non spécialiste en secteur 1 (ICI).
Désormais, chaque fois que je m'adresse à un (e) malade, je vais me référer au feuilleton maltraitant de ce bon Winckler (ICI), inquiet d'être un coupable ontologique, putatif et en puissance de maltraitance, et me poser des questions existentielles sur mon rôle pervers potentiel dans "mon" cabinet. Mais comme je n'ai pas attendu Winckler pour les questions de ce genre, je pense aussi à Freud, Balint, Illich, Girard (René), et d'autres comme Dupuy, Kundera et... Roth.
C'est un exemple, une histoire de chasse ?, de ce que peut être la médecine de spécialité... détachée des recommandations et autres références... que nous savons critiquables par ailleurs...
(Crédit photographique : ICI)
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8 commentaires:
QUELQUES ELEMENTS D’INFORMATION SUR LE VACCIN GARDASIL ET LES VACCINS CONTRE LE PAPILLOMAVIRUS
Avec l’aimable autorisation de Jean-Claude Grange, créateur de ce blog, je me propose de rebondir su la note ci-dessus pour faire un petit texte d’information destiné surtout aux PARENTS qui hésitent à faire vacciner leurs filles ou qui sont à la recherche d’information sur le sujet.
Un premier conseil, toujours valable, pour les parents serait de ne jamais prendre une décision dans la précipitation ou sous l’empire de la peur pour quelque chose de non urgent comme l’est ce vaccin. D’essayer de prendre du recul et de s’informer.
CE VACCIN EST DIFFERENT DE CEUX QUE NOUS AVONS CONNU JUSQU'A MAINTENANT
1. Il s’agit du vaccin LE PLUS CHER jamais recommandé à titre systématique. Mais c’est un détail qui ne concerne pas directement les parents puisque la Sécurité Sociale le Rembourse suite à la décision des autorités.
2. IL S’AGIT DU PREMIER VACCIN POUR LEQUEL AUCUN BENEFICE NE PEUT ETRE ESPERE AVANT UNE QUINZAINE D’ANNEES pour deux raisons. D’une part 15 ans est le DELAI MINIMUM estimé par l’IARC (Agence Internationale de recherche sur le cancer) entre l’infection par le papillomavirus et le cancer invasif. D’autre part l’infection par papillomavirus est, certes une IST fréquente(Infection sexuellement transmissible), mais est TOTALEMENT ASSYMPTOMATIQUE en dehors d’une évolution vers le cancer. Il existe d’autres vaccins qui peuvent protéger contre certains cancers, comme le vaccin contre l’hépatite B. Mais il ne s’agit pas, dans ce cas, du principal argument de vente du vaccin, car le virus de l’héptaite B peut aussi provoquer des infections aigues symptomatiques et des infections chroniques symptomatiques.
Rappelons que les JF qu’on va vacciner ne sont pas encore infectées et qu’il faut donc augmenter le délai minimum de 15 ans pou un éventuel bénéfice à titre individuel.
C’est un aspect du problème, mais, à titre individuel la question légitime que peuvent se poser les parents une fois qu’ils ont compris qu’il n’y avait pas d’urgence est : est-ce que ma fille a plus de chances de tirer bénéfice du vaccin ou d’encourir des risques à cause de lui ?
C’est une question complexe et un début de réponse réside dans l’écoute attentive du message publicitaire délivré par le laboratoire fabriquant le Gardasil : http://www.dailymotion.com/video/x54jx0_gardasil-la-publicite-diffusee-a-la_news
Il est dit dans cette publicité : « le vaccin Gardasil PEUT prévenir 70% des cancers du col de l’utérus ». Tout le malentendu, délibérément entretenu se trouve là. Car il n’est pas dit : « le vaccin Gardasil A DEMONTRE qu’il prévenait 70% des cancers du col de l’utérus » car dans ce cas n’importe quelle association de consommateurs aurait pu assigner Sanofi-MSD en justice pour publicité mensongère.
COMMENT SE FAIT-IL QUE LE VACCIN AIT ETE APPROUVE PAR DES AUTORITES SANITAIRES peuvent se demander à juste titre les parents, s’il n’a pas démontré d’efficacité sur le cancer ?
C’est une très bonne question parce que c’est là que réside tout le malentendu. La FDA (Food and drug administration) américaine, équivalent de notre AFSSAPS, chargé de l’homologation des produits de santé, est la seule agence nationale qui ait effectué un travail sérieux avant la mise sur le marché du vaccin.
Mais quelle était la question posée pour obtenir cette homologation ? Tout le malentendu repose sur cette question. La FDA ne pouvait pas répondre à la question de savoir si le vaccin était efficace sur la prévention du cancer du col, car il aurait fallu pour cela faire des études sur 20 ans. Or, les études avant homologation n’ont duré que trois ans.
La FDA a donc répondu à la question : EST-CE QUE LE VACCIN EST EFFICACE POUR EMPECHER L’INFECTION PAR LES HPV ONCOGENES (provoquant des cancers) CONTENUS DANS LE VACCIN, à savoir les HPV 16 et 18, dont il était admis qu’ils représentaient environ 70% en moyenne des papillomavirus trouvés dans les cancers du col de par le monde.
Et c’est la seule question à laquelle les études ont pu répondre positivement. Le vaccin prévient efficacement les infections par ces virus.
L’affirmation faite par le laboratoire et admise par la plupart des professionnels de santé n’est pas celle-là mais est la suivante : LE VACCIN EST EFFICACE POUR PREVENIR LES INFECTIONS CONTRE LES HPV 16 ET 18 ET DONC PEUT PREVENIR 70% DES CANCERS.
Les essais cliniques du laboratoire passés en revue par la FDA ne démontrent pas cela néanmoins. Ils démontrent que, lorsqu’on se place dans des conditions proches de celles de la réalité de la vaccination après mise sur le marché du vaccin (JF vaccinées n’ayant pas toutes fait les 3 doses de vaccin, une proportion des JF vaccinées qui sont déjà infectées par le papillomavirus) on observe une diminution de l’ordre de 15 à 20% de l’ensemble des LESIONS PRECANCEREUSES et non des cancers, due à une diminution de l’infection par les génotypes présents dans le vaccin sur lesquelles le vaccin semble efficace à plus de 99%.
Mais en revanche on observe aussi une AUGMENTATION DES LESIONS PRECANCEREUSES dues à d’autres virus oncogènes non contenus dans le vaccin. (cf exposé Spinosa sur Méd Océan, colloque du 3 octobre 2011 à l’Assemblée nationale http://www.medocean.re/2011/09/le-gardasil-a-l%E2%80%99assemblee-nationale/
Ou rapport FDA peu accessible http://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ucm111287.pdf ).
Il y a en effet 96 papillomavirus humains dont l’ADN a été séquencé. Parmi eux 45 peuvent infecter la sphère ano-génitale et 12 ont un haut potentiel cancérigène. Parmi ces douze seuls deux les HPV 16 et 18 ont été inclus dans le vaccin car ils sont, en moyenne, ceux qui sont les plus fréquemment retrouvés dans les cancers du col.
Cette augmentation de lésions précancéreuses dues à d’autres souches que celles contenues dans le vaccin s’appelle PHENOMENE DE SUBSTITUTION. On peut le définir en disant que, lorsque plusieurs germes de la même famille sont en cause dans une infection ou à une maladie, si on introduit un vaccin qui ne combat que quelques uns de ces germes, ceux qui ne sont pas inclus dans le vaccin vont avoir tendance à occuper la place laissée libre par les germes vaccinaux. Le vaccin se comporte comme un agent extérieur qui exerce une PRESSION DE SELECTION. A savoir qu’il sélectionne les germes qui ne sont pas dans le vaccin. Et c’est un phénomène qui s’aggrave avec le temps et en fonction de la proportion de la population vaccinée.
Ce phénomène a déjà été observé pour le Prevenar et cela est reconnu. C’est un cas de figure proche de celui du Gardasil et du papillomavirus. Le Prevenar est un vaccin qui combat les infections contre le pneumocoque. Une bactérie qui provoque très majoritairement des infections bénignes mais parfois des infections graves , en particulier chez le nourrisson de moins de deux ans. Il existe une centaine de variétés ou souches de pneumocoque différents. Au début de la généralisation de la vaccination par Prevenar le vaccin, appelé alors Prevenar 7, contenait 7 souches de pneumocoque, qui provoquaient environ les deux tiers (65%) des infections graves chez le nourrisson de moins de deux ans en France. Au bout de quatre ans seulement après le début d’une campagne de vaccination systématique à partir de 2003, le vaccin ne couvrait plus que 15% des infections graves du nourrisson de moins de deux ans par pneumocoque. Le vaccin avait provoqué le remplacement des souches contenues dans le vaccin par d’autres, notamment une, la 19b, particulièrement résistante aux antibiotiques et particulièrement meurtrière. Si bien que, globalement en 2009, d’après l’INVS : les méningites à pneumocoque étaient de 7,7 pour 100 000 enfants de moins de deux ans, c'est-à-dire, en fait, au même niveau que juste avant que la vaccination ne débute, l’incidence des infections graves a augmenté chez les enfants de 2 à 4 ans, et aussi dans la population de 5 à 64 ans. http://www.invs.sante.fr/surveillance/epibac/donnees.htm
Je ne m’étends pas là-dessus car il ne s’agit pour moi que de montrer que le phénomène de substitution peut RENDRE UN VACCIN CONTRE-PRODUCTIF.
J’ai parlé du rapport de la FDA aux Etats Unis. Qu’en est-il de l’avais des autorités en FRANCE ?
En France c’est encore plus simple. Il n’y a pas eu de débat ni même d’avis scientifique avant la mise sur le marché du Gardasil. Il y avait bien un GROUPE DE TRAVAIL qui devait rendre un avis scientifiquement fondé. Mais il n’en a pas eu le temps car XAVIER BERTRAND ministre de la santé de l’époque et encore aujourd’hui a mis en place une PROCEDURE ACCELEREE DE MISE SUR LE MARCHE au nom de l’URGENCE ( ?!) et en a annoncé le remboursement par la Sécurité Sociale en février 2007. Le vaccin a reçu une Autorissation de Mise sur le Marché en NOVEMBRE 2006.
Le rapport du groupe de travail est paru en mars 2007 donne un avis nuancé. En effet le cancer du col est le QUINZIEME CANCER POUR LA MORTALITE EN France. La mortalité qu’il provoque est en constante diminution depuis l’introduction du DEPISTAGE. Ainsi la mortalité cumulée (risque total cumulé pour une femme de mourir par cancer du col pendant toute sa vie) a été DIVISEE PAR SIX en 40 ans passant de 3,6 pour les femmes nées en 1910 à 0,6 pour les femmes nées en 1950 d’après l’INVS. Plus de 95% des décès surviennent après 40 ans. Acttuellement la mortalité est de 800 cas (dernières estimations) pour 220 000 décès féminins par an en France.
Le groupe de travail s’est appuyé aussi sur une MODELISATION pour évaluer le rapport coût/efficacité du vaccin et des autres modes de prévention.
Cette modélisation basée sur des hypothèses qui apparaissent maintenant excessivement optimistes NE PARVENAIT A DEMONTRER UN BENEFICE SIGNIFICATIF QUE AU BOUT DE 70 ANS DE VACCINATION par rapport au dépistage ORGANISE. Et cela à TROIS CONDITIONS : 1- que le vaccin soit efficace de manière constante pour prévenir 70% des cancers du col 2- que 80% des JF soient vaccinées de manière constante pendant 70 ans 3- que le vaccin ne nécessite aucun rappel.
Pourquoi faut-il attendre 70 ans ? Simplement parce que l’on sait que l’on a déjà un moyen efficace, très efficace, de faire diminuer la mortalité par cancer du col : c’est le dépistage. Il serait encore plus efficace s’il était ORGANISE, c'est-à-dire si toutes les femmes de 25 à 65 ans étaient invitées tous les trois ans à se faire dépister. Il faut donc que le vaccin montre un bénéfice SUPPLEMENTAIRE par rapport à ce qu’on a déjà et qui est très performant.
SI LES BENEFICES SONT HYPOTHETIQUES IL SEMBLE LEGITIME DE SE POSER LA QUESTION DES RISQUES PROPRES AU VACCIN
Je ne peux pas m’étendre ici mais seulement dire que si la déclaration des maladies infectieuses en France était gérée de la même manière que la déclaration des effets secondaires des médicaments et vaccins, c'est-à-dire laissée à l’initiative des médecins, ON N’AURAIT PAS EN France DE MENINGITE A MENINGOCOQUE , DE COQUELUCHE , DE ROUGEOLE, etc. Ou plutôt on en aurait mais on ne serait guère inquiets parce qu’on n’en aurait pas connaissance. Mais il se trouve que ces maladies sont soumises à une DECLARATION OBLIGATOIRE et à une surveillance étroite par des réseaux de médecins et d’hôpitaux spécialement dédiés.
Le système de déclaration des effets secondaires est un SYSTEME PASSIF comme aux Etats Unis.
Ce qui conduit à une SOUS NOTIFICATION SYSTEMATIQUE DES EFFETS SECONDAIRES. Les étapes suivantes après déclaration ne peuvent conduire qu’à UNE ELIMINATION DE LA PLUPART DES EFFETS SECONDAIRES DECLARES, du fait de l’exigence de plus en plus systématique de l’ETABLISSEMENT D’UN LIEN DE CAUSALITE par les agences de surveillance. Ce lien de cause à effet, même s’il existe, est excessivement difficile, pour ne pas dire quasi impossible à établir dans la plupart des cas.
Malgré toutes ces insuffisances du système de pharmacovigilance il a été retenu, aux Etats Unis en 2009 après quelques 23 millions de doses, 12 442 effets indésirables dont 772 effets indésirables graves (voulant dire hospitalisation risque de décès ou séquelles) avec une proportion anormalement importante de PHLEBITES ET DE SYNCOPES. Cette proportion anormalement importante de cas NOTIFIES par rapport au TOTAL DES JF VACCINEES, faisant suspecter une relation causale http://www.profitableharm.com/pdf/JAMA%20Aug%2019%202009%20Slade%20et%20al%5B1%5D.pdf.
Ce resumé s’adressant aux parents il me semble important de dire que , malgré ce qui a été colporté, il existe une étude au moins montrant que parmi des étudiantes débutant leur vie sexuelle le PRESERVATIF utilisé systématiquement avec les partenaires nouveaux comme anciens s’est avéré un moyen plutôt efficace de réduire les infections par le HPV avec une réduction de 70%. Les JF de 20 à 25 ans étant les plus susceptibles d’être infectées il me semblait important de le signaler. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa053284
Merci à CMT pour ces éléments objectifs sur l'évaluation des vaccins anti-pneumococciques et anti-HPV, ces petits détails oubliés par le discours ambiant sur ces vaccinations, et qui peuvent raisonnablement relativiser l'intérêt de ces vaccins sans culpabiliser les patients et parents...
C'est le combat actuel dans le monde de la santé : trouver des sources objectives et des arguments validés pour tracer son chemin au milieu des affirmations péremptoires et sur-médiatisées de soit-disant spécialistes ou experts, des agences officielles empêtrées dans la peur des conséquences juridiques (beaucoup plus peur des actions juridiques des firmes que des actions juridiques des patients jusqu'à maintenant..), des politiques inconséquents, etc...
A CMT
merci pour ces précisions
il semble que les cas de méningite à pneumocoque augmente malgré la vaccination prévenar
http://www.lefigaro.fr/sante/2011/10/10/01004-20111010ARTFIG00600-la-meningite-a-pneumocoques-gagne-du-terrain-en-france.php
la conclusion de l'article est intéressante.
"Certes, le vaccin contre le pneumocoque en 2010 protège contre 13 sérotypes et plus seulement contre 7. Mais vu la multiplicité des souches, d'autres phénomènes adaptatifs ne sont pas exclus. D'où l'urgence de maintenir une surveillance très pointue des méningites à pneumocoques. Et de lancer une réflexion de fond sur cette vaccination."
Merci Pr Mangemanche. J'apprécie le compliment venant de quelqu'un d'aussi pondéré (qualité que je n'ai pas toujours) et réfléchi.Je dois dire par honnêteté que ce n'est pas du tout ce que je voulais faire au départ mais quand j'ai vu que ce que je voulais faire risquait de me prendre encore plusieurs mois j'ai voulu mettre ce commentaire pour informer les parents.
Merci à docpp pour la référence de l'article. Je l'ai lu et je le trouve pas mal. Sauf pour ce petit côté franco-français d'évoquer le fait que la réduction de l'usage des antibiotiques en France serait à l'origine de ce phénomène d'augmentation des méningites à pneumocoque. En réalité c'est un phénomène mondial. Et voici un autre article que j'avais trouvé montrant que cela a eu lieu aussi à Dallas avec la même chronologie
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19949357.
Je ne connais pas le professeur Guillemot, chercheur à l'INSERM, mais je l'aime déjà. D'une part parce qu'il faut être assez gonflé pour aller tenir ces propos au Grand Congrès International d'Infectiologie. D'autre part parce que le propre d'un vrai scientifique est d'être toujours prêt à remettre en cause ses certitudes en fonction des faits.
En revanche je ne comprends pas la première hypothèse qu'il expose où il pense que cette évolution (l'augmentation des méningites à pneumocoque) pourrait être due, en quelque sorte, au hasard. Il suffit de regarder les graphiques de l'INVS pour voir que la substitution des souches vaccinales par la souche 19 b a eu lieu parallèlement à la montée en puissance de la vaccination.
J'en profite aussi pour remercier encore Jean-Claude Grange, car je me suis aperçue qu'il avait corrigé des fautes d'orthographe et des fautes de frappe et qu'il avait enlevé des abréviations que j'avais laissées par commodité.
En plus je dois dire qu'avec ces couleurs et ce format si esthétique du blog, ça en jette !
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