(Ce billet n'est pas exhaustif, plus d'humeur qu'autre chose)
Je zappais ce matin dans ma voiture en roulant vers Mantes (1) et je tombe sur les informations d'Europe 1 (2) et un reportage sur les urgences de l'Hôpital Lariboisière (Paris). Bla bla de la journaliste sur l'encombrement des urgences, pas sur le temps d'attente, non, sur l'augmentation considérable du trafic (pardon, j'ai oublié les chiffres), des témoignages de patients, pourquoi mon copain est allé aux urgences, bla bla bla, et la journaliste de commenter les propos d'un urgentiste (j'ai oublié son nom), donc, on n'est pas certain qu'il ait vraiment dit cela, on connaît les journalistes, des propos rapportés, coupés ou déformés, qui raconte pourquoi rien ne va aux urgences. En substance, l'urgentiste (vous savez le type qui dit du bien des médecins généralistes en public et de l'extrême mal en privé et... aux urgences -- et, parfois, je ne saurais trop le contredire) n'a pas besoin de conférences, de commissions d'enquêtes, de réunions de consensus, de rapport Steg, non, il sait d'où viennent tous les maux des urgences, oui oui, c'est un génie absolu, attention les amis, accrochez-vous à vos sthétoscopes, vos tiroirs-caisses ou à vos logiciels métiers qui font de la publicité, La profonde désorganisation de la médecine de ville.
Le mek docteur des urgences, y se la raconte pas, y nous la fait mesuré, dans le genre, l'hôpital, ce hâvre d'organisation, cette pépinière de jeunes pousses, ce nid d'économies, ce paradis du travail bien fait dont tous les personnels épanouis redemandent, va donner la leçon à la médecine de ville désorganisée...
Le mek, y manque pas d'air.
Reprenons quelques uns de ses arguments, pas piqués des hannetons : y a trop de monde aux urgences (le Josep Prudhomme de la médecine d'urgence a pris des cours avec le Pelloux de Koh-Lanta) ; y a des gens qui n'ont rien à y faire (pour l'instant, on suit et on ne dit rien, nous les désorganisés de la cervelle et du libéral associés) ; le délai est tel pour avoir des IRM que les gens préfèrent aller aux urgences pour en avoir une (là, le mek docteur organisé dans sa tête, y commence à déraper grave du ciboulot) ; donc, il faut créer des maisons de garde avec du matériel pour que les médecins généralistes puissent faire (enfin) de la (vraie) médecine.
Docteur Lariboisière du Service Public, y connaît qu'un modèle, celui de l'hôpital organisé et qui marche, celui où tout le monde a envie d'aller même en n'étant pas malade, et donc y propose aux médecins de ville, ces khonnards inorganisés du cerveau, de faire des urgences en petit... avec des petites IRM, sans doute...
Ce qu'il n'a pas compris c'est que la majorité (je fais cela à la louche mais mon oreillette me dit que je ne suis pas loin de la vérité) des citoyens qui vont aux urgences n'ont rien à y faire, non parce qu'ils mériteraient des soins ambulatoires (une consultation en Maison Médicale de Garde par exemple), mais parce qu'ils ne sont pas malades... ou qu'ils pourraient attendre. Mais aussi : que la majorité des patients consultant en médecine ambulatoire ne sont pas malades du tout ou pourraient bénéficier clairement de l'utilisation de kleenex ou de paracetamol ou d'un régime approprié pour combattre une diarrhée aiguë. Et je ne parle pas d'automédication, je parle d'abstention pure et simple. Mais les malades, me dit un copain pharmacien, quand ils ont un rhume, ne pourraient-ils pas aller "consulter" en officine ? Ben, ça pose problème : quand un citoyen sort d'une pharmacie après qu'il a consulté over the counter (OTC) pour un rhume, il n'est pas rare qu'il ait eu droit d'acheter des saloperies dans le genre Actifed, Dolirhume, qui contiennent des saloperies comme la pseudo éphédrine... Quand il ira chez Leclerc, cela ne s'arrangera pas : "50 % sur la pseudoéphédrine et des points sur la carte du même nom !" qu'elle dira la pub dans les télévisions et les radios... Mais ne me faites pas dire qu'il n'existe pas des médecins généralistes dans le même métal qui prescrivent rhinadvil et derinox à tours de bras dans la même indication...
Donc, Monsieur l'organisé des urgences de l'hôpital Lariboisière (Paris), si je peux me permettre une incise de médecin de ville désorganisé, si les non malades n'encombraient pas les consultations de médecine générale (et y compris, comme disent les énarques de gauche, les certificats de merdre pour le sport, la pétanque, l'école, la crèche, la prise de paracetamol à la crèche, les certificats de bonne santé, les arrêts de travail non faits aux urgences, passez voir votre médecin traitant, les effets indésirables des médicaments prescrits aux urgences -- je veux dire, ouvrez vos oreilles l'organisé de Larib, le tramadol, le tramadol et encore le tramadol, les allez voir votre médecin traitant pour qu'il vous prescrive un écho-doppler veineux parce que je ne sais pas le faire aux urgences et que votre malade il a peut-être une phlébite), si les non malades n'encombraient pas les consultations de la médecine de ville désorganisée, eh bien nous aurions plus de temps (ah, j'oubliais, enlevez de votre tête organisée que nous sommes des feignants, des flemmards, des planqués libéraux qui faisons les 35 heures et pour qui un sou gagné est un sou net...) de voir des (vrais) patients qui n'iraient pas aux urgences parce que cela ne serait pas urgent...
N'oubliez pas non plus, Monsieur l'organisé des urgences de l'hôpital Lariboisière, que, dans la majorité des cas, ce ne sont pas d'examens complémentaires dont nous avons besoin, en soins ambulatoires, mais d'une capacité (les meks modernes, y disent compétence) que vous avez sans doute perdue dans vos locaux organisés, algorithmés, normativés, avec des protocoles (et nul doute que la protocolisation des urgences pour certaines pathologies a rendu les nuls moins nuls mais les bons moins bons) de plus en plus longs et qui ne sont plus que des croix sur des formulaires, qui est de gérer l'incertitude. J'ai écrit un billet qui s'appelait, par provocation, "Ne pas être curieux", où je développais l'idée que l'expérience, l'intuition et la mesure devaient être les qualités primordiales du médecin généraliste afin de rassurer le patient sur sa maladie et ne pas le rendre malade (ICI). Des Spence, médecin généraliste écossais éditorialiste au BMJ, actuellement en année sabbatique, a écrit des choses merveilleuses sur le sujet.
Voici par exemple et, d'une certaine façon, cela va dans votre sens, mais pas dans celui des centres médicaux avec possibilité de faire des examens complémentaires (LA) : Spence commence par ceci : un aspect économique négligé est celui de la fonction primordiale de la médecine de premier recours qui est de faire barrière (gatekeeper). Les coûts de la santé publique sont liés aux coûts hospitaliers, poursuit-il. L'efficience de la médecine générale doit être jugée ainsi : une analyse de sang coûte quelques dizaines d'euros, une consultation externe quelques centaines, une admission en urgence quelques milliers. La valeur de la médecine générale ne tient pas à ce qu'elle fait mais à ce qu'elle ne fait pas.
Pour cela il faut avoir du temps. Mais on pourrait appliquer cette dernière phrase aux urgences : La valeur des services d'urgence tient à ce qu'ils font en cas de maladies urgentes graves et à ce qu'ils ne font pas en cas de maladies "urgentes" bénignes.
Pour cela il faut avoir du temps.
Nous en convenons. Les protocoles des urgences prennent du temps et de l'argent (n'oublions pas, on omet souvent de le dire, du poids économique que représente le service des urgences dans un hôpital, je veux dire du poids économique bénéficiaire pour les finances de l'hôpital malgré la montagne des impayés dont le recouvrement, parlez-moi du Tiers Payant Généralisé délocalisé en médecine de ville désorganisée, est fait aussi par le Trésor Public) et il serait utile que les urgentistes seniors ou non connussent des notions banales en médecine comme les couples spécificité / sensibilité et Valeur prédictive positive / valeur prédictive négative, ce qui permettrait de résoudre quelques impatiences dans les laboratoires et les services de radiologie attenants.
Trop d'IRM aux urgences tue l'IRM.
Plus le médecin urgentiste est expérimenté et moins on fait d'IRM.
Je n'ai pas encore parlé des Services d'Urgences Non programmés dans les cliniques privées pour lesquelles un billet entier serait nécessaire.
Ainsi, l'afflux aux urgences est aussi lié, vous n'y êtes pour rien, au Droit Imprescriptible des Citoyens à être en Bonne Santé et Tout de Suite !
J'ajoute, pour faire bonne mesure, que si des critiques sont émises sur la façon dont certains médecins généralistes "adressent" leurs patients aux urgences, je les prends en compte.
Mais il serait également utile que les patients adressés par leur médecin traitant aux urgences (avec une lettre tapuscrite éclairée) soient pris en charge avec plus de soin, si j'ose dire, que le patient tout venant qui vient pour un arrêt de travail.
Donc, si les urgences de l'Hôpital Lariboisière (Paris) sont débordées c'est à cause de la désorganisation de la médecine de ville.
Circulez, y a rien à voir.
Amen.
Notes
(1) Je n'ai jamais compris, mais on va m'expliquer, que sur France-Culture les informations de 8 heures soient à la même heure que celles de France-Musique, certainement une exigence syndicale pour qu'il y ait deux rédactions distinctes et qu'ils disent la même chose, ou presque, au même moment, et moi, quand j'écoute l'une ou l'autre des radios, je veux écouter de la culture et de la musique, pas des infos générales avec des resucées des différentes chaînes de radio-France... je passe, c'est pas le sujet...
(2) J'aimais écouter Philippe Meyer à 7 heures 56 et on me l'a enlevé, le Meyer, et les émissions de Marc Voinchet devenant d'un gnan gnan terrible, je tente d'écouter la chronique de Dany le rouge sur Europe 1 à 7 heures 55... d'où...
Crédit photographique : Bali-Sanglah Public hospital. ICI pour illustrer l'hôpital Baliboisière (Paris)
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13 commentaires:
Une fois n'est pas coutume, je partage entièrement votre avis !!
L'urgentiste en question est le nouveau médecin du matin sur Europe 1, je pense, il s'agit de Gérard Kierzeck
Il y a bien trop de dysfonctionnants non malades en consultation, tant de médecine générale qu'en spécialité. Dans ma spécialité, certains retournent inlassablement aux urgences pour des douleurs de colopathie ou une recrudescence de constipation.
Pire, les gens imaginent les urgences comme une vraie consultation médicale. Je leur répète inlassablement que le rôle numéro 1 des urgences est de s'assurer qu'ils seront encore en vie le lendemain pour aller consulter en ville.
C’est toujours la même rengaine : encore la faute des libéraux ! la population augmente mais pas les effectifs de personnel médicaux et les structures d’hospitalisation alors faut pas s’étonner que ça déborde. Nouveau terme santé politiquement moderne : l’efficience !
Il faut les bons vrai patients « urgent » qui ont droit d’aller aux urgences et les mauvais faux patient qui ne mérite que la poubelle des libéraux ou pire les maisons médicale de garde de 19 à 00h, parce que c’est bien connu que la grande fréquentation des urgences c’est le soir ! ou les vendredi et samedi devenu fériés car précédents des jours fériés parce que c’est bien connu que les libéraux il savent pas s’organiser pour les jours fériés…
Dans ma zone d’exercice, elle est tellement bien la maison médicale de garde qu’on est réquisitionné pour y aller. Je crois même qu’elle mérite un classement au patrimoine de la khonerie: 2 tables uniques d’examen format gynécologique (pratique pour s’allonger en cas de malaise ou pour suturer un pied chez un gaillard d’1m90, encore faut il qu’il y ai du fil ).
Et quel plaisir d’entendre le médecin régulateur m’appeler pour m’envoyer une douleur auriculaire ! Peut être que finalement je ressent le blues de l’urgentiste : je voudrais moi aussi un bon vrai malade urgent.
Flibustier
@ML Ce n'est pas Gerald Kierzek. Qui fait, pour l'instant, du boulot correct le matin.
@Dr du 16: suis sûrement hor sujet, mais je vous raconte ce que je constate dans mon coin allemand.
La garde du MG se déroule dans un hopital. Dans chaique secteur, il y a un hopital où il a un endroit où le MG de garde travaille. L'hopital que je connais, à gauche le medecin de garde, à droite vers les urgences.
Quand au MG allemand, j'avoue que chauque fois j'en ai besoin le cabinet est fermé (à partir vendredi midi jusque lundi matin). Comme je trouve stupide de me rendre au eservice garde (ou si par hasard le médecin a dû faire une visiste à domicile soit attendre son retour ou me retrouver aux urgences, quand on est du "privé" on se méfie des factures), je vais à la pahramacie qui heureusemnet est ouvert vendredi aprés-midi et samedi matin.
J'avoue de regretter mon MG francais avec ses consultations vendredi aprés-midi ou samedi matin, en cas de besoin...
Quand aux maisons médialisés, un genre de ce truc existait au temps de la RDA. Maintenant, pour enrayer un peu la penurie de médecin (et oui, en ALlemagne aussi, il commence en certains endroits que les médecins en manquent) et ppour faciliter l'acces aus soins Ärztehaus se creer. Le hic est que souvent un investisseur est derriere, donc l'intérêt économique joue autant que la bonne prise en charge. S'ajoute le problème annoncé si le médecin reste libre de son choix dans la therapie, car certains seron ou sont des employés tout en travaillant comme dans un cabinet. Je n'ai suivi cette affaire qu'au bout, car je veux retser libre d emon choix et l'avenir médical aussi bien our les soignants que pour le sosignés n#est pas rose (sauf pour les investisseurs y compris les groupes alimentaires et pharmaceutiques, les assurances de maladie, la classe politique). L'avenir sera que la prise de soins sera celel qu'on peut se permettre en payant de sa propre poche (les riches et puissant n'ont jamais eu du soucis à se faire sur ce point, mais les autres si) et les soignants deviennet peu à peu des serviteurs dépendants du statut social du soigné (loin l'idée de la santé publique, maitrise des épidemie, etc). Ceci n'est que ma propre opinion.
Bonne journée
Expériences de passage aux urgences d’un foyer :
Exp 1 (Il y a 14 ans) : courrier d'un médecin de nuit pour un bébé (la jeune médecin m'a fait poser la poche urinaire, car elle n'osait pas toucher le bébé de peur de lui faire mal. O_o) 7h d'attente à Trousseau/paris. Mon mari a dû retourner à la maison chercher du doliprane (et des biberons, aussi...) car ma fille avait presque 40°C de température et que lorsqu'on allait le signaler, on nous disait qu'il fallait attendre, que l'on viendrait nous en donner... ça n'est jamais arrivé. Après examen par un médecin au bout des 7h, re attente de 2h. La salle d'attente s'était complètement vidée ou presque. Une personne de l'accueil est venue dire à une femme qui attendait encore comme nous qu'il fallait hospitaliser sa fille après lui avoir expliqué "le cas". A la fin, la patiente a dit qu'elle était venue pour son garçon. En fait, il y avait eu erreur, c'était le dossier de ma fille qui venait de lui être exposé. 7 jours d'hospitalisation avec paracétamol et ibuprofène alterné. J'ai dormi sur un fauteuil pour pouvoir rester avec ma fille et donner les médicaments (avec l’accord du personnel, soulagé d’avoir de l’aide même si ce n’était pas conforme au règlement, je remplissais le formulaire en précisant la température prise, l’heure à laquelle était donné les médocs… ) et régulièrement de l'eau, car 1 médecin et 1 infirmière pour 40 gamins malades... Il m'est même arrivé d'aller remettre des sondes gastriques dans le nez de gamins qui étaient en train de se la retirer... Une très mauvaise expérience ! (Une nuit, pendant plusieurs heures, il n'y a plus eu de personnel car un enfant était mort, le personnel accompagnait –ce qui était compréhensible- la famille dans cette douleur, mais plus personne pour les petits malades :-/)
Exp 2 (il y a 10 ans): Urgence pour perte de connaissance enfant de 5/6 ans, emmené par(il y a environ 10 ans) les pompiers, attente plus de deux heures avant consultation et retour au domicile. Malaise vagal (pas de conseil pour savoir gérer la chose la fois suivante...).
- Exp 3 (il y a 9 ans) : Malaise. Appel au 15. Pompiers. Puis échange avec la régul, médecin qui est venu pour faire ECG. Puis décision de m'emmener aux urgences (parce que j'étais seule) pour me renvoyer chez moi (à 5h du matin !) sans autre exam que prise de tension après deux heures d'attente. Je n'ai pas compris l'intérêt de m'envoyer aux urgences.
- Exp 4 (Il y a 8 ans): Urgence directement en plein mois d'Aout. 3 MG que je connaissais en vacances (normal, ils ont aussi le droit d'en prendre), fille sans connaissance en voiture, je suis allée directement aux urgences. Elle a été vu de suite. Malaise vagal. Toujours pas de conduite à suivre conseillée en cas de problème similaire.
Depuis 1 an
- Exp 5 : Déchirure musculaire en sport. Pompiers. Urgences. Attente plus de 4h d'attente avec dafalgan codéiné, que je n'ai pas pris entièrement, car cela me shootait et me retournait l'estomac. On m'a dit que si cela ne passait sous 3 jours, je devais aller voir mon MG pour qu'il prescrive une écho (que l'on ne pouvait me faire à l'hôpital car pas de personnel pour faire l'écho). Comme je l'avais demandé aux pompiers, il aurait mieux valu m'emmener directement à un centre de radiologie... Ah si, ressortie avec prescription de Tramadol/paracétamol et béquilles. 2 prises de Tramadol et je prenait des vertiges, même allongée le lit bougeait, j'ai failli tomber dans les escaliers... arrêt du tramadol pour simple paracétamol ou ibuprofène
- Exp 6 : Problème respiratoire de ma fille en pleine nuit (suite à des épisodes d'allergies asthmatiforme en cours d'exploration pour diagnostic). La régul a dit qu'il fallait appeler SOS médecin et prendre ventoline en attendant. Le médecin de SOS a dit qu'il ne pourrait rien faire car besoin notamment de radio des poumons, il nous a envoyé aux urgences... On n'a pas compris les différences de discours entre médecin de la régul et celui de sos médecin...
Exp 7 : 2 visites chez un MG sur lieu de vacances. Doute sur la pathologie de l'ado (crainte de méningite). Courrier pour les urgences. File d'attente pour "s'inscrire" et donner le courrier. Prise en charge immédiate, 6h après, on ressortait avec un diagnostic (mononucléose), des explications claires sur le suivi et les conduites à tenir, et les résultats des analyses effectuées ! Une prise en charge d'une qualité comme jamais nous avions été témoins.
A l’exception d’une fois, ce sont toujours la régul qui a envoyé les pompiers ou un MG qui nous a envoyés aux urgences. Nous n’allons pas aux urgences par plaisir (nous considérons que c’est une punition, donc c’est un ultime recours, et culpabilisons à l’idée de monopoliser du personnel soignant pour des broutilles alors que d’autres peuvent en avoir davantage besoin – sans compter ce que cela coûte/à une consultation d’un MG), mais nous nous sommes régulièrement retrouvés aux urgences « pour rien ».
Comment savoir quand c’est utile ou non (à part pour la déchirure musculaire, mais ce n’est pas moi qui ai appelé les pompiers) quand on n’est pas médecin ?
Le degré d’anxiété, de tolérance de la douleur varie d’un individu à l’autre, et selon qui n’est pas bien (on s’inquiète davantage pour un enfant, par exemple).
Il me semble bien moins problématique d’aller voir son MG pour des motifs qui n’en sont pas forcément (même si je comprends que cela n’est pas marrant pour lui) que d’encombrer les urgences. En plus, cela permet aussi, il me semble, au médecin de mieux cerner son patient et de prendre en compte/en charge ses craintes, croyances ou que sais-je encore… car même si ce n’est pas un acte médical en tant que tel, cela fait partie de la prise en charge global du patient.
Je l’ai déjà écrit sur ce blog, le MG est le pivot du parcours de soin d’un patient selon moi, car c’est le seul qui peut avoir une vision globale du patient dans sont environnement.
Le MG est à mon avis la régul de jour, en quelque sorte. ;-)
Enfin, une remarque concernant les coûts de l’hôpital/urgences. Il y quelque chose que je ne comprends pas. Quand on ressort des urgences, on ne paie rien. Plus tard, on reçoit la facture à son domicile. Pour encaisser 6,90 €, cela nécessite une enveloppe, une feuille A4 et l’encre nécessaire à l’impression, et si la poste ne distribue pas correctement le courrier, on peut recevoir une une relance ! (Vécu récemment) Que reste-t-il alors des 6 ;90 ? C’est hallucinant et incompréhensible en termes de rentabilité administrative.
Bonjour
Et non ce n'est pas moi qui ai dit çà . Je ne risque pas de dire ce genre de chose car je pense que les médecins urgentistes et généralistes doivent jouer dans la même équipe et pas l'un contre l'autre. Essayons tous d'oeuvrer pour la reconsidération médicale que l'inverse, nous en sortirons gagnants et nos patients aussi. Nos métiers sont complémentaires.
Dr Gérald KIERZEK
N’oublions pas une autre cause d’engorgement inutile et récurrente des urgences, liée au dysfonctionnement même de l’hôpital grand donneur des leçons. En ce qui me concerne dans 75% des cas où en tant que MG j’envois aux urgences, c’est après avoir échoué à faire entrer le patient dans le service habilité à le prendre en charge, et j’ajoute que dans la majorité des cas le patient est connu dudit service. Il s’agit de pathologies chroniques qui décompensent plus ou moins brutalement :’insuffisance cardiaque, infection ou cancer chronique, récidive grave de tentative de suicide, insuffisance respiratoire, fin de vie qui change d’avis dans l’horreur de la mort imminente …etc. Beaucoup des ces pathologies devenues rapidement non maitrisables « at home », avec les moyens disponibles en médecine de ville, se retrouvent aux urgences après que le MG ait palabré en vain de longues minutes, heures ou jours avec les services dits compétents. Pour certaines urgences type AVC où infarct certains services disposent parfois de leurs propres urgences à peu près accessibles, mais pour les autres c’est la croix et la bannière pour faire entrer la patient qui décompense. C’est d’ailleurs souvent l’interne ou chef de clinique dudit hôpital , qui nous conseille de faire passer le patient par la case urgences (il ne touchera les 20.000 euros mais la collectivité peut les y dépenser allègrement). Tout ceci rajoute du stress aux patients et aux familles et surtout rajoute des pertes de chances dramatiques au patient sans compter le gaspillage.
Bonjour,
Merci encore à doc du 16 de dire et de répéter qu ' en MG il y a beaucoup et trop de non malades. Affirmation d ' autant plus rare que c ' est notre gagne - pain ! Situation difficile à tenir sauf pour ceux qui étaient commerçants avant d ' être médecins.
Absolument rien ne changera ; il vaut mieux que les jeunes médecins le sachent avant de franchir le pas.
Il s 'agit bien sur d ' un énorme gâchis financier et intellectuel en ce qui concerne la MG ; Les MG auraient été compétents et motivés si on leur avait
demandés de faire de la médecine , rien que de la médecine !!
A massoueg
Ca me fait plaisir que quelqu’un parle du gâchis intellectuel et pas seulement financier qui a lieu et qui n’est pas dû seulement au corporatisme, mais aussi à toute l’organisation des études médicales où les programmes sont construits en fonction des spécialités, d’une manière linéaire, non hiérarchisée et acritique, avec des schémas de présentation par pathologies qui excluent d’emblée toute possibilité d’approche critique et réfléchie (épidémio, symptômes, examens complémentaires, diagnostic, etc…). Les matières fondamentales servent surtout à la sélection et sont assénées sous forme de bachotage, alors qu’elles sont essentielles pour qu’un médecin comprenne ce qu’il fait et pourquoi il le fait.
Les médecins passent finalement beaucoup de temps à bricoler avec des pathologies bénignes sans avoir pris le temps de réfléchir aux tenants et aboutissants et à la manière des les aborder. Et passent peu de temps à faire des démarches diagnostiques ou de la prévention en prenant le temps nécessaire pour les patients qui en auraient vraiment besoin.
C’est en grande partie dû à la formation.
L’ensemble de la médecine, y compris les spécialités, gagneraient beaucoup à avoir une approche à la fois plus généraliste et moins cartésienne (découpage artificiel et approche purement analytique) de la médecine.
Mais pour ça il faudrait commencer par exclure les Pharmas et consorts des facs et ce n’est pas gagné.
C'est marrant de relire votre texte 5 ans plus tard. Votre analyse est criante de vérité et donc douloureuse.
Le discours de cet urgentiste a fait son chemin. Le "virage dans le décor ambulatoire" a pris son envol. Les CPTS s'imposent. Et si tu refuses comme moi , tu deviens un gros con et t'es contre le progrès . Heureusement que l'ARS veille.
Tony Lambert
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