Ezetimibe : une enquête du Congrès étatsunien oblige à publier une étude négative

Merck et Shering-Plough, les fabricants de l'ezetimibe, sont obligés de publier, après intervention du Congrès étatsunien, un essai négatif pour leur molécule : 356 patients traités par ezetimibe (10 mg) + simvastatine (80 mg) ne se "portaient" pas mieux que 360 traités par simvastatine seule.

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L'essai ENHANCE, puisque c'est de lui dont il s'agit, il faut le dire pour ses concepteurs, était un essai à la con : il s'agissait de mesurer en critère principal (primary end-point) l'épaisseur de l'intima de la carotide interne ! Essai à la con pour deux raisons, l'une anecdotique, l'autre fondamentale : 1) Pour l'anecdote, les essais sur l'épaisseur de l'intima ont toujours été des histoires sans intérêt où tous les labos se sont cassés les dents et, quand ils ne se sont pas plantés, les résultats étaient éminemment discutables. EN L'OCCURRENCE LE GROUPE EZETIMIBE S'EST AGGRAVE. 2) Pour le fond : prendre comme critère principal des critères de substitution (surrogate end-points), c'est comme faire des études sur l'HTA en ne prenant que la baisse de la PA comme facteur essentiel d'efficacité. Il y a belle lurette que tout le monde sait que cela ne sert à rien, qu'il n'y a pas de rapports entre l'efficacité antihypertensive d'une molécule et la morbi-mortalité. Pour le cholesterol c'est kif kif.

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Les deux firmes ont eu beau publier des pleines pages de pub dans le Wall Street Journal et le New York Times, l'étude était à la con et je leur conseille de virer les concepteurs, chefs de projet médicaux et marketeurs et de les envoyer faire de la visite médicale en présentant des études à la con à des médecins qui auront lu l'article.

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JCG : Rappelons ici que les statines n'ont aucun intérêt en prévention primaire chez les femmes et chez les hommes de plus de 65 ans (Lancet 2007;369:1078). BIEN QUE LES STATINES FASSENT BAISSER LE CHOLESTEROL (critère de substitution).

JCG : MEME CHEZ LES HOMMES A HAUT RISQUE CARDIOVASCULAIRE IL FAUT TRAITER 238 PATIENTS PAR AN POUR EVITER UN INFARCTUS DU MYOCARDE.

Rosiglitazone : GSK a été prévenu avant publication

Des informations indiquent qu'un relecteur de la méta-analyse de Nissen (Steven Haffner du New England Journal of medicine) a communiqué le texte à Glaxo dix-sept jours avant publication dans le New England Journal of Medicine. C'est un article de la revue Nature qui le rapporte : Vastag B. Reviewer leaked Avandia study to drug firm. Nature 2008; 451:509. Steven Haffner, le fuiteur, a révélé qu'il touchait de l'argent de GSK depuis des années mais, s'il n'a pas voulu en révéler la somme, elle a été évaluée par Charles Grassley, un sénateur républicain de l'Indiana, à 75 000 dollars.
Rappel des faits : la publication de la méta-analyse de Nissen, suggérant une augmentation du risque d'Infarctus du Myocarde sous rosiglitazone,avait conduit à une chute boursière de GSK et à des avertissements émis par la FDA et par d'autres autorités de régulation sur l'utilisation de la molécule. Le fait que GSK ait été prévenu auparavant a permis à la firme de préparer sa défense et à lever l'anonymat d'une de ses études qui montrait le contraire.
Les propos du sénateur Grassley sont d'une étonnante vigueur : il dit avoir déjà montré, et cela fait des années qu'il mène des investigations dans le domaine pharmaceutique, que la FDA a des relations très proches de l'industrie pharmaceutique, que l'industrie pharmaceutique donne énormément d'argent pour influencer la prescription des médecins et qu'il peut désormais affirmer que des scientifiques sont victimes d'intimidation pour ne pas parler dans les congrès et que même les revues avec comités de lecture (peer-review) sont affectées par ces problèmes. [Statement of Senator Charles E Grassley before the United States Senate. January 30, 2008. Available at: http://www.senate.gov/~finance/press/Gpress/2008/prg013008.pdf.]


JCG : ne prescrivez pas de rosiglitazone et évitez de prescrire des produits GSK.

Avortement en France : rien de nouveau

Les laboratoires commercialisant Norlevo ® font une campagne d’information insistant sur le nombre élevé d’IVG en France (environ 200 000) et rappelant que les médecins n’en font pas assez pour informer leurs patientes sur les conduites à tenir en cas d’oubli. Certains peuvent y voir une offensive de Byg Pharma pour vendre de la contraception d’urgence mais j’y vois, moi, une formidable démission des médecins et de la société française concernant la prévention de l’IVG. J’ai bien dit : la prévention de l’IVG ! Car l’IVG, de quelque point de vue que l’on se place est un formidable gâchis ! Nous sommes pollués par deux idéologies contradictoires qui aboutissent aux mêmes effets : d’une part, les moralistes de la droite religieuse qui refusent l’information sexuelle, le développement de la contraception et stigmatisent l’avortement ; d’autre part, les moralistes de la gauche ultra féministe qui, en clamant que le corps des femmes n’appartient qu’aux femmes, que l’avortement est un droit, ont oublié la contraception en route. Car l’IVG est, de toute manière, un échec : échec de l’information sexuelle dès le plus jeune âge, échec de la contraception, échec de la pilule du lendemain chez les femmes qui prennent déjà la pilule (et qui l’oublient). N’oublions pas qu’il n’y a pas non plus que les conditions sociales qui mènent à l’avortement ; il y a aussi le désir de grossesse qui est différent du désir d’élever un enfant qui est différent du désir de pouvoir être enceinte qui est différent de celui de se sentir enceinte… Il y a aussi les conneries féministes ( ?) de la contraception masculine (l’idée que l’homme partagerait avec la femme le fardeau de la contraception) alors que la contraception féminine est, pour le coup la CONQUETE essentielle de l’indépendance et du choix absolu de la femme d’être ou de ne pas être enceinte. Quant à la responsabilité des médecins, venons-y : combien de médecins, en prescrivant pour la première fois la pilule, en prolongeant la prescription, en prescrivant un bilan lipidique, un frottis ou en palpant les seins rappellent des objectifs pédagogiques simples comme « Que faire en cas d’oubli ? Quand utiliser un préservatif sous pilule ? Quand prendre la pilule du lendemain ? » Combien de médecins continuent de prescrire des pilules non remboursées à base, notamment, de desogestrel, alors qu’il n’existe aucun intérêt en terme de contraception et des effets délétères en terme d’effets indésirables ? Pourquoi sont-ce les mieux informés (gynécologues médicaux et / ou obstétriciens) qui sont les principaux prescripteurs de ces pilules ? Mais, à leur décharge, ils avaient aussi été les prescripteurs de distilbène, de THS, alors qu’il leur suffisait d’ouvrir les yeux pour connaître les « risques » de ces produits.

Vaccination antituberculeuse par le BCG

Les nouvelles recommandations sont arrivées.

Vous pouvez les charger en ligne : http://www.invs.sante.fr/beh/2007/31_32/index.htm

Elles sont claires comme du jus de chique !

La règle : suspension de l'obligation vaccinale.

Mais il est quand même recommandé de vacciner les enfants à risque élevé (et vous allez avoir des surprises !) :

Sont considérés comme enfants à risque
élevé (avis du CSHPF du 9 mars 2007), relevant
donc de la recommandation forte de
vaccination, les enfants qui répondent au
moins à l’un des critères suivants :

- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
- enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
- enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;
- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose

(collatéraux ou ascendants directs) ;
- enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ;
- enfant dans toute situation jugée par le
médecin à risque d’exposition au bacille
tuberculeux notamment enfant vivant dans
des conditions de logement défavorables
(habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques
défavorables ou précaires (en
particulier parmi les bénéficiaires de la CMU,
CMUc, AME,…) ou en contact régulier avec
des adultes originaires d’un pays de forte
endémie.
Les zones géographiques à forte incidence
tuberculeuse, selon les estimations de l’OMS,
et en tenant compte de certaines imprécisions
liées aux difficultés du recueil fiable
des données épidémiologiques dans certains
pays, sont :
- le continent africain dans son ensemble ;
- le continent asiatique dans son ensemble, y
compris les pays du Proche et Moyen-Orient ;
- les pays d’Amérique Centrale et du Sud ;
- les pays d’Europe Centrale et de l’Est y
compris les pays de l’ex URSS ;
- dans l’Union européenne, Bulgarie, Estonie,
Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal,
Roumanie ;

La suspension d'obligation vaccinale est donc levée en Ile de France et en Guyane mais il est fortement recommandé d'y surseoir !

La survenue, environ une fois sur mille vaccinations BCG intradermiques, de suppurations locales anormalement importantes ne remet pas en cause la balance bénéfice-risque du BCG. Ce risque peut être réduit par l’utilisation d’aiguilles ultrafines. Ces recommandations sur le BCG s’intègrent dans un Plan national de lutte contre le tuberculose.

Commentaire : 1) nous sommes le dernier pays européen à préconiser la vaccination 2) l'avis des experts a été suivi d'une certaine manière malgré les recommandations contraires du Comité National d'Ethique 3) On attend de voir le Plan national de lutte contre la tuberculose !

Infection urinaire chez l'enfant

Des auteurs américains

Patrick H. Conway, MD, MSc; Avital Cnaan, PhD; Theoklis Zaoutis, MD, MSCE; Brandon V. Henry, BS; Robert W. Grundmeier, MD; Ron Keren, MD, MPH

affirment dans le JAMA. 2007;298:179-186.

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/298/2/179

à l’issue d’un essai de cohorte mené en soins primaires (27 cabinets de pédiatrie de ville) ayant enrollé 611 enfants âgés de six ans ou moins présentant une première infection urinaire,

que la prophylaxie antibiotique n’aide pas à la prévention des infections urinaires récidivantes chez l'enfant.

En outre, chez les 83 enfants qui ont développé au moins une infection récidivante l’antibioprophylaxie a été associée à une augmentation du nombre d’infections résistantes.

Dans cet essai il n’a pas été retrouvé de corrélation entre la possibilité de récurrence, le sexe (contrairement aux idées reçues) et le grade du reflux (1 à 3). Mais pour les grades supérieurs les auteurs ne concluent pas.

L'alternative à la non prescription d'une prophylaxie antibiotique est la surveillance rapprochée mais les auteurs ne précisent pas le rythme souhaité et / ou souhaitable des culots urinaires.

On rappelle ici que les Recommandations US préconisent la prophylaxie antibiotique pour les enfants dès la première infection urinaire lorsqu'existe un reflux vésico-urétéral en dépit des résultats d’essais antérieurs non conclusifs.

Les auteurs conseillent donc de mieux informer les familles sur les possibilités et les risques de l'antibioprophylaxie.

Avis personnel : nous sommes souvent devant le fait accompli quand les patients reviennent nous voir pour une nouvelle prescription de furadoïne ou de bactrim. Et nous ne savons pas ce qui a été dit dans le cabinet du spécialiste : faut-il informer la famille à ce moment au risque de rendre confusant le message médical ?