Calendrier de l'avent des lectures médicales : Jules Romains. #13

Romains Jules. (1923) Knock ou le triomphe de la médecine. Paris : Gallimard, 118 pp.

La fameuse phrase que Jules Romains a fait prononcer en 1923 au docteur Knock, « Les gens bien portants sont des malades qui s’ignorent », résume de façon lumineuse la première partie de l’histoire de la médecine moderne. Tout est dit. Tout est exprimé. L’intuition géniale de Jules Romains va au delà des faits établis par la chronologie des progrès médicaux qui, en l’occurrence, n’ont aucune importance, ils ne sont que des outils ultérieurs au développement de l’idéologie knockienne. La pièce est intitulée « Knock ou le triomphe de la médecine », ce qui est à la fois prémonitoire et incomplet. Prémonitoire, puisque la médecine et les médecins ont envahi la société tout entière au point de régir la vie des citoyens depuis leur pré conception jusqu’à leur mort, et le plus souvent, avec leur assentiment. Incomplet, car la médecine n’est rien sans le reste, à savoir les politiques de santé publique et les « bonnes » conduites individuelles. 

La vision knockienne, c'est le point de vue du médecin, une vision certes toute-puissante et paternaliste, et qui ne se préoccupe que des intérêts du docteur Knock, de l’état de ses finances et, mais cela n’apparaît qu’après dans la pièce, mais c’est sans doute à l’origine de tout cela, de sa volonté de prendre le pouvoir sur la population du canton. Knock est un infatigable idéologue qui parle d’un paysage « tout imprégné de médecine » dont le premier acte fut d’organiser des consultations gratuites les jours de marché et qui énonce ceci : « J’estime que malgré toutes les tentations contraires, nous devons travailler à la conservation du malade. » Knock embarque dans son commerce le tambour du village, l’instituteur, le pharmacien et les corps constitués en général. 

Jules Romains, en filant la métaphore commerciale, fondait une nouvelle pratique médicale qui atteint aujourd’hui son apogée et dépassait les propos dévastateurs de Molière en 1673 (Le malade imaginaire) et de Georges Bernard Shaw en 1906 (Le dilemme du médecin) qui dénonçaient, au delà de son mercantilisme, l’ignorance et l’arrogance du corps médical.

Jules Romains a inventé le disease mongering (voir ICI), le consumérisme, et nul doute que l'OMS, sans le savoir, a parachevé son oeuvre lorsqu'elle  a dit la santé en 1946 : « La santé est un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. » 

Ainsi, de façon prophétique et alors que les véritables progrès thérapeutiques n’étaient pas advenus (antibiothérapie, traitements cardiovasculaires, oncologie, vaccins, notamment), l’OMS annonçait que le knockisme allait s’étendre au delà de la médecine et des médecins, anticipant l’élargissement des champs de compétence des différents acteurs de la santé (les médecins, les patients, l’industrie pharmaceutique au sens large, les pouvoirs publics, les payeurs) et préfigurait les transformations des représentations collectives de la santé que l’on pouvait désormais résumer à un slogan, « toujours plus ! », à un précepte, « la santé n’a pas de prix » ou encore à deux affirmations éthiques, « la santé est un droit » et « la souffrance est une anomalie ». 

Le knockisme pur et dur, celui des médecins, était dépassé : le patient devenait un sujet pensant, le pharmacien une industrie, l’instituteur un donneur de recommandations et le tambour de village le propagateur des politiques publiques.  

Jules Romains (1885 - 1972)

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Michael Balint. #12

Michael Balint (1896 - 1970) est un psychiatre et psychanalyste d'origine hongroise. On le connaît surtout pour les groupes dits Balint dans lesquels des médecins généralistes racontent des consultations en présence d'un superviseur, ici Balint lui-même, afin d'analyser comment le médecin s'est comporté, pourquoi il l'a fait, comment il aurait pu faire autrement ou s'il était légitime de faire ainsi ou autrement.

On retrouve dans le livre la plupart des situations que nous connaissons et que nous avons vécues en médecine générale. Mais il est évident, au delà bien entendu des psychiatres et des psychothérapeutes, que toutes les spécialités médicales sont concernées. Dès les années soixante Balint avait pourtant identifié que le coeur du métier relationnel, c'était la médecine générale.

Balint Michael. (1960) Le médecin, son malade et la maladie. Paris : Payot, 422 pp.

Balint souligne l'importance de l'écoute en tant qu'elle est différente de l'anamnèse clinique classique. Et cette écoute doit mener à une compréhension et à une utilisation de la compréhension en vue d'un effet thérapeutique.

Il reconnaît que la pratique de ces groupes a plus soulevé de problèmes que donné de solutions...

Mais surtout : 

"La discussion a vite montré (...) que le médicament de beaucoup le plus fréquemment utilisé en médecine générale était le médecin lui-même. Autrement dit ce n'est pas uniquement la fiole de médicament ou la boîte de cachets qui importent mais la manière dont le médecin les prescrit à son malade ; en fait l'ensemble de l'atmosphère dans laquelle le médicament est donné et pris.... Cependant (on) ne tarda pas à découvrir qu'il n'existe aucune pharmacologie de ce médicament essentiel. (...) dans aucun manuel on ne trouve la moindre indication sur la dose que le médecin doit prescrire de sa propre personne, ni sous quelle forme, avec quelle fréquence, quelle est sa dose curative et sa dose d'entretien, etc. Il est plus inquiétant encore de constater l'absence complète de littérature sur les risques possibles d'une telle médication, par exemple sur les diverses réactions allergiques individuelles pouvant se rencontrer chez les malades, et qui doivent être surveillées attentivement, ou encore sur les effets indésirables du médicament. En fait, la pauvreté des informations sur ce remède -- le plus utilisé -- est terrifiante et désastreuse (...) En général on répond à cela que l'expérience et le bon sens donnent au médecin l'habileté nécessaire pour se prescrire lui-même ; mais l'insuffisance de cette opinion -- qui ne rassure qu'elle-même -- éclate quand on la compare... aux notices des médicaments (...)

... Notre but principal était d'examiner aussi complètement possible la relation toujours changeante entre médecin et malade, c'est à dire d'étudier la pharmacologie du 'médecin en tant que remède'"

C'est l'objet des groupes Balint.

Ainsi, le médecin en tant que médicament peut être considéré comme un pharmakon, en grec le remède et le poison, et entraîner à la fois un effet placebo, un effet nocebo et, surtout des événements indésirables. Il peut aussi soulager, voire guérir.

Balint aborde tous ces sujets, l'effet placebo, le médecin remède, et cetera.

La lecture est exigeante car lire les cas cliniques peut paraître fastidieux mais leur interprétation par le groupe est souvent jubilatoire.

Se plonger dans le texte originel est important pour ne pas entendre parler de Balint en deuxième main et, surtout, à tort.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Margaret McCartney. #11

Margaret McCartney est médecin généraliste à Glasgow. Elle était éditorialiste au BMJ. C'est une femme formidable.

J'ai résumé le livre ICI en, pardonnez du peu, 23 points.

J'espère qu'une traduction en français est prévue. 

McCartney Margaret. (2012) The patient paradox. How sexed-up medicine is bad for your health. Londres : Pinter and Martin, 335 pp.

Je traduis une partie de la quatrième de couverture : 

"Bienvenue dans le monde de la médecine sexy où les patients ont été transformés en consommateurs, où les centres médicaux et les salles d'attente sont encombrés de gens en bonne santé attirés par la prise de leur pression artérielle et par le dosage du cholestérol, les frottis du col utérin et les dépistages des cancers du colon ou du sein.

Dans le monde de la médecine sexy les compagnies pharmaceutiques dissimulent les recherches qu'elles n'aiment pas, les associations de bienfaisance utilisent souvent des connaissances scientifiques douteuses et des attaché.e.s de presse rusé.e.s pour alerter sur les maladies en laissant un cortège de désinformation dans leur sillage.

Notre obsession du dépistage engloutit le temps des dirigeants du NHS et l'argent de gens en bonne santé qui paient des mille et des cents à des compagnies privées pour des tests dont ils n'ont pas besoin.

Dans le même temps on laisse les vrais malades se débattre avec des services incohérents et des options confuses..."

Et encore : 

"Le plus grand changement qui est survenu dans ma carrière a été l'apparente détermination des professionnels de santé à amener les personnes en bonne santé à fréquenter les consultations et les centres de santé pour les transformer en malades."

La claire distinction entre qui est un patient et qui est une personne n'existe plus. Les citoyens sont désormais invités de façon pressante à passer des tests de dépistage soit pour confirmer un état de non maladie, soit pour prédire un risque de mort ou de maladie. (...) ... Les victimes de la nouvelle médecine sont les gens qui sont étiquetés malades ou à risque d'être malades ou qui sont traités par des médicaments ou soumis à des procédures alors qu'ils n'en profiteront jamais.

NB : Je conseille de lire les commentaires épatants de CMT à la fin du billet de décembre 2015 : LA.

Calendrier de l'avent des littératures médicales : Marc Girard. #10

Ce livre de Marc Girard est un brûlot.

Il a été écrit en 2013. Je l'ai relu à l'occasion de ce calendrier de l'avent.

Si vous le reliez au livre de Céline Lafontaine, voir ICI, vous vous rendez compte que les deux auteurs en arrivent au même constat en partant de points de vue différents : le corps féminin est brutalisé, sur exploité, sur médicalisé, médicalisé simplement, et qu'il est à la fois une valeur d'usage et une valeur d'échange et que rien ne peut arrêter cette frénésie.

Girard Marc. La brutalisation du corps des femmes dans la médecine moderne. Jouars-Pontchartrain, 137 pp.

Toutes les femmes devraient lire ce livre pour comprendre quels sont les enjeux de la médecine moderne à leur égard. Elles devraient le lire pour ne pas se laisser abuser par l'extrême attention que les médecins, hommes et femmes, leur porte, non pour les protéger mais pour les dominer.

Il cite Thomas Diafoirus dans Le malade imaginaire, qui, incapable d'exprimer son désir à sa promise, lui propose d'aller disséquer une femme...

Marc Girard nous dit d'interroger les femmes qui sont autour de nous et d'inventorier les dégâts de la médicalisation de leur corps : " Hystérectomies injustifiées, conisations abusives, irradiations des seins, mastectomies élargies, épisiotomies, césariennes, contraception hormonale, pilule contre l'acné, vaccination contre le papilloma virus, 'enfer procédural inhumain de la procréation médicalement assistée', traitement hormonal de la ménopause, traitement généralisé de l'ostéoporose" sans compter la médicalisation de la sexualité (on met au point un Viagra féminin), la médicalisation de l'enfantement et sa périduralisation, la médicalisation de l'élevage des enfants, la stigmatisation des grossesses non désirées, la lévothyroxisation des femmes, la location-vente des utérus, la mutualisation des touchers vaginaux sous anesthésie, et cetera.

Illich est tout près. Car, au bout du compte, ne s'agit-il pas d'une dépossession du corps des femmes par la médecine qui n'est pas, au sens weberien, axiologiquement neutre ? Une dépossession du corps des femmes par l'hétéronomie ?

Ce qui est le plus intéressant dans cette affaire c'est qu'il est possible que ce livre soit illisible pour  tout le monde : pour certains médecins certains de leur science émancipatrice, pour certains machistes qui rigoleront, pour certaines et certains féministes qui passeront outre, pour les tenants de l'Eglise de dépistologie, pour les amis des femmes autoproclamés, et cetera.

Et, ce qui ne manquera pas d'en surprendre plus d'un, il est possible de défendre les femmes en ne combattant pas par principe le patriarcat.

Bonne lecture.   

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Céline Lafontaine. #9

Céline Lafontaine, est professeure de sociologie à l'Université de Montréal et à Paris Sorbonne (LA). Elle mène, entre autres, des recherches sur les aspects sociaux, culturels et symboliques des technosciences.

J'ai fait la recension de son livre en juin 2014 (ICI). 

Lafontaine Céline. (2014) Le corps-marché. La marchandisation de la vie humaine à l'heure de la bioéconomie. Paris : Seuil, 288 pp.

Dans des échanges que j'avais eus avec elle après la publication de mon billet elle avait souligné combien ce que j'avais retenu de son livre lui avait plu, à savoir  : comment l'idéologie néo libérale (philosophique et économique) avait accaparé l'économie de la santé et de la recherche et comment la bioéconomie était en train d'exploiter le corps humain en reproduisant et en accentuant les inégalités désormais mondialisées.

Son analyse de la bioéconomie est sidérante (ses tenants, ses aboutissants, ses conséquences) mais surtout le cynisme et l'anormalité de ses théoriciens est stupéfiantes : Illich avait parlé de médicalisation de la santé et Céline Lafontaine surenchérit en décrivant la biomédicalisation de la santé globalisée.

La bioéconomie, pour elle, se fonde essentiellement sur une biopolitique néo libérale caractérisé par un individualisme triomphant et une logique identitaire désormais associée au culte de la santé parfaite qui décline les nouveaux concepts que sont le biocapital et la biocitoyenneté.

"... la biocitoyenneté s'inscrit dans un processus plus large de dépolitisation des questions de santé publique (lutte contre les inégalités, contre la pauvreté et pour l'accès aux soins) au profit d'une biologisation des identités citoyennes."

Je rajouterai ceci à mes commentaires de 2014 : le néo libéralisme jette la morale par la fenêtre, il n'est plus question que de de droit des minorités et de liberté négative ; le corps humain est devenu une ressource comme une autre (comme du pétrole ou des terres rares) que le biocapital est en train de valoriser en utilisant les bonnes vieilles méthodes du colonialisme en exploitant par exemple les corps des femmes des pays pauvres ; car ce point est capital : c'est encore le corps des femmes qui est l'enjeu de cette course effrénée ; les frontières entre l'humain et le non humain s'effacent : ce sont les techniques de reproduction, de sélection, de traitements qui ont été expérimentés dans le monde animal qui sont désormais appliquées à l'homme, non, à la femme.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : David Michaëls. #8

David Michaels n'est pas traduit en français. Comme nombre de livres que je présente ici.

Ce livre a pourtant fait l'effet d'une bombe car l'auteur, un épidémiologiste de formation, démonte de façon systématique la façon dont les industriels (big tobacco est en première ligne) trafiquent la réalité, mentent, cachent des faits, payent des experts pour mentir, créent des agences faussement indépendantes, organisent des conférences de consensus prétendument officielles, financent des études cliniques, chimiques, toxicologiques, pour entretenir le doute, pour semer la défiance, pour stimuler la peur ou pour endormir le public, c'est selon, corrompent les politiciens, les agences gouvernementales, les universités, les universitaires, en connaissant la vérité. On apprend aussi que big tobacco, dans un souci évident de véracité scientifique, exigeait que des essais en double-aveugle démontrent formellement la toxicité du tabac pour la reconnaître.

Dirigeant une agence gouvernementale états-unienne, Occupational Safety and Health Administration (OSHA) pendant de nombreuses années, il n'a eu de cesse de combattre, et même pendant l'ère Bush, la fabrique de l'incertitude. 

Michaels David. (2008) Doubt is their product. How Industry's Assault on Science Threatens your Health. New York: Oxford University Press, 2008. 327 pp. 

Un bon résumé en anglais du livre : ICI. 

Doubt Is Their Product presents the ways business interests take advantage of scientific and regulatory processes to obscure the need to address the many current global occupational and environmental problems. Part of the scientific process is to explore and describe the uncertainty that is part of every scientific endeavor. The very nature of scientific exploration is to ask and answer the next question. But rather than accepting the process of scientific discovery, business interests press to have every tiny bit of uncertainty explored before any policy decision can be made, demanding proof rather than precaution—in fact, they even manufacture uncertainty. As a result, decisions are not made; policy is not advanced; problems are not addressed.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Sébastien Dalgalarrondo. #7

Voici un ouvrage de sociologue qui analyse en se plaçant d'un point de vue non médical, avec parfois une certaine naïveté, comment les molécules anti sida ont été développées et quel fut le contexte relationnel de l'époque entre médecins, big pharma, pouvoirs publics et associations de patients.

Dalgalarrondo Sébastien. (2004). Sida : la course aux molécules. Paris : Edition de l'Ecole des hautes études en sciences sociales, 379 pp.

Il est étonnant que cette analyse n'ait pas plus été prise en compte par tous les intervenants et notamment les associations de patients car elle souligne les bienfaits et les limites de leur interventionnisme. Il est vrai que l'enjeu était d'une tout autre importance que le remboursement des anti Alzheimer. 

La lecture est passionnante, digne d'un roman policier, et, en même temps, l'approche sociologique éclaire d'une façon originale, surtout pour les médecins qui se cantonnent trop souvent dans une attitude médico-médicale, cette aventure qui a conduit à la tri thérapie.

L'auteur souligne qu'il a tenté de raconter une histoire politique du sida et comment cette épidémie a transformé la mise au point et la diffusion des traitements. Il individualise trois transformations : tout d'abord l'érosion spectaculaire de la tradition clinique avec la désormais prééminence des essais contrôlés, de la randomisation et du placebo que l'auteur appelle la modernité thérapeutique d'Etat ; ensuite, le désenclavement de ce monde spécialisé des essais contrôlés d'une part par l'interventionnisme des associations de lutte contre le sida et des associations de patients et, d'autre part, par le retour des cliniciens, c'est ce qu'il appelle la subversion de la modernité thérapeutique ; enfin, la troisième transformation : les répercussions sur le capitalisme pharmaceutique.

On voit que la fièvre est retombée aujourd'hui et qu'en France, l'ambiance générale est plutôt business as usual avec un capitalisme pharmaceutique d'Etat, c'est à dire que l'industrie pharmaceutique a pris le pouvoir et, plus précisément, dans les marchés d'hypercroissance comme la cancérologie et les maladies chroniques utilisant des traitements biologiques.

Le livre a vieilli sur certains points mais les analyses sont toujours aussi d'évidence.