- pour certains J'ai dû me résoudre est une trahison : cela traduit le renoncement des médecins généralistes qui cèdent, connaissant les données de la science (les médicaments dits anti Alzheimer ne servent à rien, voire sont néfastes), à la volonté de la famille, au consumérisme de la Santé, à la dictature des spécialistes, à l'Etat et son plan Alzheimer, au chiffre d'affaires de leur cabinet (comment ne pas perdre un malade) ;
- pour d'autres J'ai dû me résoudre est un simple accommodement : c'est une attitude pragmatique dans une situation donnée qui tient compte des données de la science (l'expérience externe, à savoir les essais contrôlés), des données du terrain (l'expérience interne du médecin et son appréciation des conditions de vie de la patiente) et des valeurs et préférences non de la patiente (qui n'est pas capable de juger) mais de la famille ;
- pour d'autres encore J'ai dû me résoudre est un choix délibéré qui permettrait de se conformer à l'état sociétal de l'opinion sur la maladie d'Alzheimer, avis sociétal bien entendu influencé par ce qu'on pourrait pompeusement appeler le lobby médico-administrativo-industriel, mais qui pourrait prétendre n'être influencé par rien, vivre en vase clos dans un monde protégé par une bulle des influences néfastes de la vie en société ?
- pour d'autres J'ai dû me résoudre est une faute majeure puisque cette attitude signifie mettre le doigt dans l'engrenage de la médicalisation de l'Alzheimer et livrer sa patiente, pieds et poings liés aux appétits diagnostiques et thérapeutiques des nouveaux spécialistes de la démence gériatrique ;
- pour certains encore J'ai dû me résoudre est une expression malheureuse pour dire à la fois je ne suis pas fier de l'avoir fait et je devais le faire, une façon maladroite de concevoir son rôle de médecin traitant, une esquive pour ne pas dire Je ne suis pas compétent pour juger, un prétexte pour ne pas affirmer qu'il est parfois nécessaire, pour ne pas qu'il y ait perte de chance, de quitter la médecine générale pour la médecine de spécialité ;
dimanche 13 mai 2012
Beaucoup trop d'Alzheimer ! Histoire de consultation 117.
lundi 7 novembre 2011
Les médicaments dits anti Alzheimer ne servent pas à grand chose et pas plus d'un an !
7. CONCLUSION
Une efficacité versus placebo principalement établie sur la cognition à court terme mais de pertinence clinique discutable
La documentation des bénéfices cliniques (quantité d’effet) a justifié la réalisation de méta- analyses des études de plus haut niveau de preuve (randomisées, en double aveugle, analysées en intention de traiter). De nombreuses revues systématiques et méta-analyses ont été publiées ces dernières années, au fur et à mesure de la publication des résultats des études.
Les méta-analyses complètes et les plus méthodologiquement satisfaisantes s’avèrent être celles réalisées par le groupe PenTAG ; ce travail a été menée par une équipe de recherche indépendante en utilisant les données les plus récentes. Elles confirment une supériorité des IAChE par rapport au placebo. L’efficacité reste principalement documentée sur les troubles cognitifs après 6 mois de traitement avec une taille d’effet modeste et de pertinence clinique discutable. L’efficacité sur des critères cliniques majeurs (mortalité, retard à l’entrée en institution) n’est pas établie.
La question de l’intérêt clinique de la mémantine est tout particulièrement soulevée. Mais, les données cliniques disponibles de bonne qualité ne permettent pas de considérer de différence d’effet entre les différents IAChE et entre les IAChE et la mémantine.
Les auteurs du rapport ont relevé un certain nombre de limites :
• La durée du suivi des essais a été au maximum de six mois ce qui rend très difficile
l’extrapolation de manière fiable des résultats à moyen et long terme.
• Il y a un manque de preuves provenant des essais sur les résultats clés tels que la mortalité, l'institutionnalisation, l'impact sur le temps soignant et la prescription
d'antipsychotiques.
• Aucun des essais n’a réalisé des analyses en sous-groupe sur la gravité de la maladie.
Il n’est pas possible de se prononcer sur l'efficacité des traitements pour les MA
d'intensité légère, modérée ou sévère séparément.
• Globalement la qualité des essais a été estimée modérée à faible, avec un manque
d’information pour apprécier la qualité des essais, ce qui ajoute à l'incertitude des
résultats.
• L'utilisation de méthodes LOCF et OC pour la comptabilisation des données
manquantes peut avoir surestimé le bénéfice du traitement par les médicaments.
• Certaines des mesures utilisées dans les essais sont insensibles à l’évolution de la MA (ADAS-cog, MMSE). Par conséquent, les effets du traitement peuvent avoir été sous-
estimés dans certains cas.
• Les recherches ont été limitées à la langue anglaise et française.
Le rapport PenTAG soulève d’autres remarques, notamment la prise en compte insuffisante des données des effets indésirables et l’ambigüité des conclusions.
Par ailleurs, la question de la transposabilité des résultats des essais cliniques se pose : sélection des patients, qualité du diagnostic et du suivi, impact des coprescriptions, durée du traitement etc.
La Commission relève que les questions soulevées au moment de la réévaluation de 2007 n’ont pas reçus de réponses depuis. En particulier, le possible effet structurant évoqué par plusieurs experts n’est pas établi. Les données disponibles ne permettent pas de comparer les performances respectives de ces médicaments. Il n’y a pas de preuve en faveur de la bithérapie IAChE + mémantine ou entre IAChE. La documentation de l’efficacité au-delà de 6 mois reste insuffisante. Leur intérêt à un stade évolué nécessitant l’institutionnalisation des patients (et à un stade pré-démentiel) n’est pas établi.
67/72L’impact sur la qualité de vie reste hypothétique.
En revanche, la Commission prend acte des témoignages et de l’expérience clinique des experts qu’elle a sollicités ; ces médicaments, prescrits notamment aux stades modérés à modérément sévères de la maladie, peuvent améliorer ou stabiliser durant quelques mois l’état clinique de certains de leurs patients (apathie, humeur, « présence », comportement de façon générale). Dans plusieurs études cliniques, les médecins et/ou leurs aidants ont rapporté une amélioration clinique globale, après 6 mois de traitement, sous traitement. Un impact quoique très modeste sur le retentissement des activités de la vie quotidienne a aussi été rapporté et établi (cf. études comparatives randomisées versus placebo et leur méta-analyses). L’existence de patients « plus répondeurs au traitement » a été soulevée par les experts. Dans l’état actuel des connaissances, le repérage a priori de ces patients ne peut pas être réalisé. Aucune étude clinique prospective de bonne qualité n’est en cours pour tenter de caractériser ces patients.
La Commission note également qu’il n’existe pas à cette date d’alternative médicamenteuse à ces médicaments.
Des effets indésirables digestifs, cardiovasculaires et neuropsychiatriques pouvant être graves jusqu’à nécessiter l’arrêt du médicament
L’analyse des effets indésirables se fonde sur le RCP des médicaments réévalués, sur les données des essais cliniques et sur les études observationnelles retenues.
Le rapport PenTAG reprend les données des essais randomisés, contrôlés. Les données provenant d’analyses groupées de ces études ou de méta-analyses réalisées avant celles du groupe PenTAG n’ont pas été prise en compte. Du fait de leurs faibles effectifs, de leur durée le plus souvent limitée à 6 mois, seuls les effets indésirables fréquents ont été mis en évidence dans ces essais. Les effets indésirables peu fréquents ont donc été recherchés à partir des notifications spontanées, des analyses des bases de données de pharmacovigilance rapportées dans la littérature et les alertes de sécurité adressées aux professionnels de santé.
Les effets indésirables observés sous traitement peuvent aussi être expliqués par l’évolution de la maladie et les comorbidités.
La survenue de troubles digestifs parfois graves a été établie dans les études cliniques. D’autres effets ont été mis en évidence par plusieurs études pharmaco-épidémiologiques internationales (notamment bradycardie, syncopes, troubles neuropsychiatriques). Dans les études cliniques, ces effets ne sont probablement pas mis en évidence du fait :
de la faible fréquence de ces EI, durée des études (courtes), avec un faible effectif ?
de la non représentativité des populations incluses (patients sélectionnés) ?
des arrêts de traitement qui les éliminent au moment de la lecture des résultats finaux
du manque de leur prise au sérieux (ex troubles digestifs).
Les effets indésirables peuvent être graves et nécessiter l’arrêt définitif du traitement (jusqu’à 30% d’arrêt dans les études cliniques).
Dans l’état actuel des connaissances, les médicaments ne semblent pas avoir d’effet sur la mortalité des patients (ni réduction ni augmentation de celle-ci).
Des données d’utilisation confirmant le risque d’effets indésirables du fait de la polymédication habituelle chez les patients concernés
Selon les données d’utilisation analysées, les conditions de prescription sont en général conformes aux AMM (indication, posologie). Cependant, bien que son intérêt ne soit pas démontré, la part des bithérapies associant un IAChE à la mémantine n’est pas négligeable.
Les coprescriptions avec des psychotropes sont aussi rapportées fréquemment.
La polymédication, observée fréquemment chez ces patients, expose au risque d’interactions médicamenteuses. Le risque d’effets indésirables, notamment dans le domaine cardiovasculaire et neuropsychiatrique, est alors accru.
Les données épidémiologiques concernant l’impact des médicaments spécifiques de la MA sur la morbi-mortalité, la qualité de vie, le retard à l’entrée en institution, le passage à un stade de sévérité ultérieur, le fardeau de l’aidant sont insuffisantes pour conclure à un impact favorable sur la santé publique.
8.1. Réévaluation du Service Médical Rendu (SMR)
- La maladie d’Alzheimer est une maladie fréquente et grave
La maladie d’Alzheimer est une maladie neurologique dégénérative du système nerveux central, sévère et invalidante, dont les répercussions familiales et sociales sont considérables. Ses causes seraient multifactorielles, l’augmentation de l'âge apportant le plus grand risque. Jusqu'à 5% des cas sont liés à des causes génétiques, l'histoire médicale et de vie seraient également des facteurs contributifs. La MA est définie par l’association d’un syndrome démentiel et par l’existence de lésions cérébrales spécifiques à l’examen histologique du cerveau (perte neuronale, présence de dégénérescences neuro-fibrillaires et de plaques amyloïdes). Le syndrome démentiel est caractérisé par une détérioration progressive des fonctions cognitives : mémoire, langage et attention, fonctions visio- spatiales, fonctions exécutives d’anticipation, d’initiation et de planification des tâches, conscience de soi et de son environnement, capacités gestuelles (ou praxies) et capacité à reconnaître les êtres vivants et les objets (ou gnosies). Ces troubles s’accompagnent d’un retentissement significatif sur les activités professionnelles et sociales du malade. L’évolution de la maladie est le plus souvent progressive, avec aggravation des troubles cognitifs, de la dépendance (perte d’autonomie du patient) vis à vis de tous les actes de la vie et des troubles du comportement de moins en moins supportables pour les familles (apathie, agitation, agressivité, fugues, délires, hallucinations). Dans les autres formes de démence, l’évolution est en général moins longue, moins insidieuse, moins chronique. L’autonomie du patient est graduellement réduite selon le stade d’évolution de la maladie. Lorsque la perte d’autonomie devient complète, elle nécessite l’entrée en établissement spécialisé.
Intérêt de santé publique rendu :
Le fardeau de santé publique représenté par la MA est majeur compte tenu :
- d’une prévalence et d’une incidence élevées, qui de surcroît sont en augmentation ; - de l’impact de cette maladie sur la perte d’autonomie et sur la mortalité ;
- de son retentissement physique, psychologique et financier sur les proches des sujets.
Dans la sous-population des sujets atteints d’une forme modérée à sévère de la maladie (pour la mémantine), tout comme dans celle des sujets atteints d’une forme légère à modérément sévère de la maladie (pour le IAChE), le fardeau reste majeur.
L’amélioration de la prise en charge globale de la MA constitue un besoin de santé publique s’inscrivant dans le cadre de priorités établies (loi de santé publique, plan MA 2008-2012).
Les résultats des études sont convergents sur l’existence d’un bénéfice faible des traitements sur la cognition, le fonctionnement global et sur les activités de la vie quotidienne des patients par rapport au placebo.
Néanmoins, l’impact rendu par ces médicaments dans la vraie vie sur la morbi-mortalité et la qualité de vie reste à démontrer car :
- la question de la transposabilité des résultats d’efficacité se pose dans la mesure où les traitements n’ont été évalués que dans le cadre d’essais cliniques dont la durée était limitée le plus souvent à 6 mois et dans lesquels la présence d’un aidant était le plus souvent requise.
- les données sur les critères de santé publique tels que le retard à l’entrée en institution, le passage à un stade de sévérité ultérieur, le fardeau de l’aidant ou la mortalité sont insuffisantes pour conclure à un impact favorable.
En conséquence, l’intérêt de santé publique rendu par les traitements spécifiques de la MA n’est toujours pas démontré.
- Il n’existe pas d’autres médicaments ayant une indication validée (AMM) dans le traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer. D’autres interventions thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses (cf. stratégie thérapeutique) peuvent être envisagées pour prendre en charge les patients.
- Ces médicaments, à visée symptomatique, sont des traitements de 1ère intention ou de 2ème intention.
- Leur rapport efficacité/effets indésirables, similaire, est jugé faible : la taille d’effet attendu est au mieux modeste (effet essentiellement sur les troubles cognitifs après 6 mois de traitement) et au prix du risque de survenue d’effets indésirables pouvant nécessiter l’arrêt du traitement (troubles digestifs, cardiovasculaires et neuropsychiatriques notamment) et d’interactions médicamenteuses.
- les données de pharmaco épidémiologie concernant le bénéfice pour les patients en conditions réelles d’utilisation des traitements spécifiques de la MA sont insuffisantes pour conclure à un impact favorable.
Il serait donc nécessaire que des données de qualité soient disponibles en France chez les personnes atteintes de MA permettant de documenter les conditions d’utilisation des médicaments prescrits dans le cadre de cette pathologie, leurs modalités de prise en charge, ainsi que les critères de santé publique (bénéfice pour le patient à moyen et long terme, impact sur l’organisation des soins, etc.).
Dans le souci de ne pas priver certains patients de l’éventuel bénéfice clinique observé à court terme avec les médicaments du traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer, leur service médical rendu est faible.
Recommandations sur la durée de prescription : Plusieurs arguments plaident en faveur d’une durée de traitement limitée à 1 année.
La démonstration de l’efficacité des médicaments réévalués (ARICEPT, EXELON, REMINYL et EBIXA) a été faite par des études contrôlées versus placebo dont la durée a été de 3 à 6 mois dans la majorité des cas alors que la maladie d’Alzheimer évolue sur plusieurs années (5 à 10 ans).
Lors de la précédente réévaluation (2007), la Commission avait relevé que « seules deux études ont eu des durées de suivi de 1 à 2 ans (donépézil, rivastigmine). L’existence d’un effet (bénéfice) à long terme n’a donc pas été établie, alors que ces médicaments sont prescrits de manière prolongée - plusieurs mois à plusieurs années - chez ces patients. Les pourcentages élevés d’arrêts en cours d’études liés à des intolérances (1) soulignent aussi l’importance de documenter l’effet de ces traitements au long cours.» Les observations issues des phases d’extension suggèrent que l’effet des traitements pourrait se maintenir au- delà de 1 an mais l’interprétation de ces données doit être prudente, notamment en raison de biais ayant pu influer sur leurs résultats : comparaison historique, sélection de sous- groupes particuliers de patients « en bonne santé », « à un stade peu sévère », données extrapolées pour le groupe placebo.»
Depuis, aucune étude nouvelle de bonne qualité méthodologique n’a documenté l’efficacité au-delà de 6 mois de traitement.
Dans les études disponibles après 6 mois de traitement, la taille d’effet, en comparaison au placebo, est modeste ; la pertinence clinique des différences observées est discutable. Les échelles utilisées font l’objet de critiques par les experts. Elles soulèvent des problèmes métrologiques, de mise en œuvre pratique et de pertinence clinique. Au total, il apparaît donc difficile d'affirmer que les malades vont tirer un bénéfice de ces traitements après une période de 12 mois.
Par ailleurs, ces médicaments exposent les patients à des effets indésirables. Certains sont graves et peuvent nécessiter l’hospitalisation du patient (syncope, chutes par exemple). D’autres, fréquents, sont de nature à altérer la qualité de vie (diarrhées, nausées et vomissements, troubles du sommeil, vertiges, perte d’appétit par exemple). Les effets indésirables ont été à l’origine dans les études contrôlées d’arrêt de traitement. Le risque de survenue d’interactions médicamenteuses doit aussi être pris en compte chez ces patients fréquemment polymédiqués.
Puisque l’effet attendu avec ces médicaments est imprévisible, limité dans le temps et de pertinence clinique discutable et pour réduire le risque de survenue d’effets indésirables graves ou altérant la qualité de vie du patient, la Commission propose que :
en concertation avec le patient si possible et l’aidant :
- l’opportunité de la prescription soit réévaluée après les premiers 6 mois de traitement afin de vérifier que le médicament a été efficace (objectivation d’une stabilisation voire d’un ralentissement du déclin cognitif par exemple) ou qu’il n’altère pas la qualité de vie du patient.
La poursuite du médicament chez les patients « répondeurs» ou la substitution d’un médicament par un autre est alors envisageable.
Et que :
- devant l'absence de preuve solide démontrant l’utilité de la poursuite de ces médicaments au long cours et devant les risques d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses qui augmentent avec la durée d’exposition (comme avec tout médicament), la poursuite du traitement au-delà de 1 an soit décidée en concertation avec l’aidant et le patient si possible, à la suite d’une réunion de concertation pluridisciplinaire associant médecin traitant, gériatre et neurologue ou psychiatre, en relation avec le réseau de soins prenant en charge le patient, et dans la mesure où l’efficacité à 1 an a été maintenue.
(1) Parmi ces deux études, une seule (Bullock et al, 2005) a eu une durée de plus de 1 année. Dans cette étude, le taux d’arrêt de traitement après 2 années a été de 42% (pour 994 patients évalués) dont 65% étaient dues à des effets indésirables ou liés au décès du patient. Après 2 ans de suivi, le déclin du score entre les deux groupes de traitement n'a pas été statistiquement différent chez les patients des deux bras : rivastigmine, déclin de 9,30 points ; donépézil, déclin de 9,91 points selon l’analyse en ITT-LOCF. Pour rappel, l'hypothèse initiale était d'observer une différence significative de 4 points entre les deux groupes de traitement. Cette étude ne permet pas de conclure à l’équivalence entre ces deux médicaments et l’absence de bras placebo est regrettable pour juger de l’efficacité.
8.2. Réévaluation de l’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR)
La Commission considère que les données cliniques disponibles et l’expérience en vie réelle de ces médicaments depuis leur commercialisation ne permettent pas de les différencier en termes d’efficacité ni de tolérance. Les « ASMR » rendues par les quatre médicaments indiqués dans le traitement de la maladie d’Alzheimer et réévalués, doivent donc être considérées comme identiques.
La Commission de la transparence considère que ces médicaments n’apportent pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) dans le traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer dans leurs indications AMM. Cet avis se fonde sur les données cliniques disponibles d’efficacité montrant une taille d’effet au mieux modeste, établies à court terme principalement sur les troubles cognitifs, le risque de survenue d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses et sur le manque de données établissant un intérêt thérapeutique à long terme.
jeudi 6 octobre 2011
Le professeur Bégaud publie dans Sciences et Avenir.
Le Pr Bégaud a critiqué jeudi la présentation de Sciences et Avenir - qui titre "Ces médicaments qui favorisent Alzheimer" - en soulignant que ces projections étaient à mettre au conditionnel.
Appetite-Suppressant Drugs and the Risk of Primary Pulmonary Hypertension
Lucien Abenhaim, M.D., Yola Moride, Ph.D., François Brenot, M.D., Stuart Rich, M.D., Jacques Benichou, M.D., Xavier Kurz, M.D., Tim Higenbottam, M.D., Celia Oakley, M.D., Emil Wouters, M.D., Michel Aubier, M.D., Gérald Simonneau, M.D., and Bernard Bégaud, M.D. for the International Primary Pulmonary Hypertension Study Group
N Engl J Med 1996; 335:609-616August 29, 1996
- L'apparition et la propagation fulgurantes de la maladie posent des questions. S'agit-il d'un simple effet du disease mongering ? Nous n'y croyons pas. S'agit-il d'un simple effet du vieillissement de la population ? Pas plus. Existe-t-il des facteurs environnementaux ? Pourquoi pas ? S'agit-il d'un effet des psychotropes en général ? L'hypothèse est séduisante. S'agit-il d'un virus ? Probablement exclu. Vers où aller ?
- Les benzodiazépines, mais pas seulement, entraînent des troubles de la mémoire : tous les psychotropes au sens large, dont les antalgiques opioïdes (tramadol), peuvent être impliqués : pourquoi se focaliser uniquement sur les benzodiazépines ?
- Le problème central est l'excès de prescriptions chez les personnes âgées. Et pas seulement les psychotropes. Tout le monde sait, même les non experts, que les personnes âgées ont un rein et un foie qui fonctionnent moins bien, qui métabolisent moins bien, qui filtrent moins bien et que leurs autres organes sont de même, vieillis, tout le monde sait aussi que les médicaments sont co-prescrits aux personnes âgées symptôme par symptôme par le médecin généraliste, spécialiste par spécialiste et que le généraliste est souvent mis devant le fait accompli par lui et par les autres. Et ainsi les consultations de médecine générale, les visites de médecins généralistes, les consultations spécialisées, les foyers-logements non médicalisés ou partiellement médicalisés, les EHPAD, les établissement de moyen séjour, les établissements de long séjour, sont remplis de symptômes traités les uns après les autres, et les symptômes traités dépendent des "compétences" des médecins généralistes, des médecins spécialistes et des médecins coordonateurs quand il y en a et que ce mille-feuilles, ce patchwork thérapeutique est inextricable, difficile à démêler et difficile à interrompre (bien qu'il y ait des ouvertures comme nous l'avons vu ICI).
- L'hypothèse de Bégaud pourrait avoir un semblant de validité si les patients atteints d'Alzheimer étaient plus nombreux en France que dans les pays où l'on prescrit, dit-on, moins de psychotropes, et en proportion de cette surprescription. Que disent les chiffres ?
- La critique des prescripteurs est fondée mais facile. Les recommandations des spécialistes des agences pour arrêter les somnifères tiennent du délire : faire du vélo, faire l'amour, avoir une vie saine. les recommandations concernant l'arrêt des anxiolytique tiennent du bon sens mais on sait depuis longtemps que le bon sens est le plus mal partagé du monde et qu'il n'est ni bon conseiller ni synonyme de vérité. Les prescripteurs, que nous ne voulons surtout pas exonérer de leurs responsabilités, sont dans un système social qui broie les individus. Au lieu de se poser des questions sur le pourquoi du comment des prescriptions (qui est responsable : big pharma ou les prescripteurs et vice versa), il faudrait se poser des questions sur la société qui entraîne ces troubles. Il faudrait comme le dit Jean-Pierre Dupuy (Pour un catastrophisme éclairé. Quand l'impossible est certain. Paris. Le Seuil 2002) analyser pourquoi "La médecine est devenue l'alibi d'une société pathogène."
- Un petit détour par Ivan illich serait le bienvenu. Un court détour... Rappelons ici la critique essentielle d'Illich (que l'on peut retrouver dans le livre Némésis médicale. L'expropriation de la santé. Paris. Le Seuil 1965) est, selon lui, la contre-productivité sociale de la médecine : "Avec l'industrialisation du désir, l'Hybris est devenue collective et la société est la réalisation matérielle du cauchemar. (...) Anonyme, insaisissable dans le langage de l'ordinateur, Némésis s'est annexé la scolarisation universelle, l'agriculture, les transports en commun, le salariat industriel et la médicalisation de la santé." Cette médicalisation de la santé a été intériorisée et a aussi permis l'intériorisation de l'aliénation fondamentale : les citoyens, devenus patients ou malades, anxieux, dépressifs, mal dans leur peau, sont devenus incapables d'analyser la situation comme un dysfonctionnement de la société et leur anxiété / dépression comme la conséquence de leur refus de s'adapter à ces situations parfois insoutenables ; les citoyens, quand ils vont mal, acceptent la contre-productivité sociale et recherchent en eux ce qui ne va pas. Et ainsi la prescription de psychotropes, par exemple, n'est qu'un effet de la surmédicalisation et fait croire à tout le monde, soignants comme soignés, qu'il faut encore plus de médecine pour y arriver, ce qui est bien entendu le contraire (voir pour cette partie Jean-Pierre Dupuy, livre cité pp 54 - 55).
- Et ainsi la boucle se boucle-t-elle : l'inflation médicale, la surmédicalisation de la santé, aboutissent non seulement à ce que l'on recherche des causes de l'Alzheimer, qui est quand même une démence, liées à des médicaments prescrits à des patients qui vont mal par des médecins qui sont désemparés, mais à ce que l'on prescrive aussi des médicaments inefficaces et eux-aussi psychotropes, les anti Alzheimer, et, là, pour le coup, potentiellement dangereux, tandis que l'on promeut des techniques non médicamenteuses mais éminemment médicales qui n'ont pas non plus fait la preuve de leur efficacité et pas moins la preuve de leur innocuité. Quant aux placements des personnes âgées dépendantes dans des maisons anxiogènes et dépressogènes, il ne faut pas s'étonner non plus qu'il conduise au fait que les personnes aillent plus mal...
- A ceci près, et il s'agit de mon expérience interne, que le traitement de la dépression et / ou de l'anxiété chez les personnes âgées devrait être prescrit à bon escient (comme dans de nombreuses pathologies, dont le cholestérol par exemple, trop de malades sont traités à tort et trop de malades qui devraient être traités le sont mal et / ou pas assez) et éviter que l'on parle d'Alzheimer devant une désorientation iatrogène...
- A ceci près que les tableaux confus et / ou anxiodépressifs ont tendant à être étiquetés Alzheimer contre toute évidence clinique, c'est à la mode et c'est plus facile que de dé-prescrire et, a fortiori, de dé-médicaliser, ce qui reviendrait à critiquer ce qui a été fait auparavant au nom de la douleur zéro, de la souffrance zéro, de la vie indolente et immortelle.
lundi 26 septembre 2011
Introduction métaphorique au care à propos d'un cas. Histoire de consultation 97.
Je crois que c'était une ânerie. Mais la demande était trop forte. Et je n'aime pas administrer les tests comme le MMS (Mini Mental test) quand je sais qu'ils sont conçus pour faire prescrire des médicaments anti Alzheimer à des patients qui n'ont pas forcément un Alzheimer. Vous pouvez arguer : pourquoi le faire passer par des autres dans un Centre de mémoire ? Parce que cela me permet de gagner du temps. Parce que cela rend ma démarche suivante, celle de ne pas prescrire de médicaments, plus légitime. Nous y reviendrons peut-être.
Madame A, enseignante, s'est occupée de sa famille, a élevé ses enfants, s'est occupée de sa mère qu'elle a dû placer dans une maison de retraite où le personnel est essentiellement féminin (non blanc, d'origine émigrée ou étrangère), elle a dû ensuite s'occuper de ses petits-enfants qui, sinon, avant d'aller à l'école, seraient allés en crèche (personnel féminin)ayant des enfants, un foyer, un mari, pendant que les mères de ces enfants étaient femmes mariées ou pacsées ou à la colle et travaillaient (en payant donc d'autres femmes pour s'occuper de leurs enfants, des femmes qui ont aussi des enfants, des maris et des parents), puis elle craint de devoir s'occuper de son mari futur Alzheimer...
Je n'ai rien dit de tout cela. J'ai simplement souligné que Madame A aurait pu avoir une retraite plus simple.
J'ai oublié de dire que Monsieur A, ancien fonctionnaire territorial, est un grand bricoleur qui a fait et qui continue de faire des travaux qui, désormais, le fatiguent, dans les différents maisons et appartements de ses enfants.
Ainsi, dans ce cas précis, on pourrait dire, contre toute attente, que Monsieur A est une victime du care de sa femme.
(La Sainte Famille - Raphaël - 1507)
jeudi 22 septembre 2011
Alzheimer : des experts montent au créneau pour défendre des médicaments peu efficaces !
La maladie d'Alzheimer progresse.
- Le professeur Ollier de Sainte-Anne est interrogé sur Europe 1 et, sans aucune Déclaration Personnelle d'Intérêt (DPI), DPI qui montrerait, si elle était sincère, des liens avec des molécules qu'il prescrit tous les jours, enfile les perles des contre-vérités, voir ICI, notamment sur l"efficacité des molécules.
- Le docteur Christophe Trivalle, Praticien Hospitalier, commet un article dans le journal Le Monde qui est un modèle de désinformation et d'incompréhension de la Santé Publique (LA). C'est d'une telle sottise qu'on est partagé entre l'admiration et la résignation. Le bon docteur prétend, en bon soldat du disease mongering ou fabrication des maladies ou stratégie de Knock (voir ICI pour le disease mongering), et en dévoilant le dessin invisible de la manoeuvre, que la quasi disparition des médicaments anti- Alzheimer, rendrait la maladie moins structurée, empêcherait que le diagnostic fût fait, découragerait les médecins à adresser les patients dans les centres de mémoire et ruinerait les trois plans Alzheimer antérieurs. La médecine hospitalière a donc rendu les armes : elle ne prend pas en charge quand elle n'a pas de médicaments à prescrire (fût-ce des placebos...) comme on le reprochait et qu'on le reproche encore à la médecine générale praticienne... La dernière phrase de son article est exceptionnelle, il a dû la polir et la hurler dans son gueuloir hospitalier, à moins qu'il ne l'ait soumis à ses amis de Big Pharma... "Si on supprime ces médicaments, la France sera le premier pays qui verra ainsidisparaître la maladie d'Alzheimer, car plus personne ne fera de bilan diagnostique pour une pathologie sans aucun traitement. Et on en reviendra à la démence sénile et au bon vieux gâtisme d'antan." Car Dominique Dupagne nous apprend aussi sur son site (LA) que le bon docteur et ses envolées lyriques sont fortement connotés : il a présidé un symposium au Pavillon Dauphine (haut lieu de la scientificité parisienne) sponsorisé largement par Big Pharma... Mais il n'en parle pas dans son article du monde. Une sorte d'anosognosie intraitable.
- Le professeur Bruno Dubois fait feu de tout... bois dans les media. Il faut dire qu'il défend sa paroisse, étant Président de l'Institut Alzheimer de l'Hôpital de la Pitié Salpétrière, et il fait de l'annonce dans deux voies : une molécule, dont je ne vous dirai pas le nom, a montré, en double-aveugle contre placebo (nous attendons la publication), qu'elle diminuait la diminution de la taille de l'hippocampe qui serait une donnée anatomique chez les patients Alzheimer ; un vaccin aurait été mis au point et il agit, selon les dires Dubois, de façon spectaculaire chez les souris (il ne nous dit pas s'il s'agit de mâles ou de femelles). Voir ICI. Tout baignerait donc bien dans le monde merveilleux de l'Alzheimer s'il n'y avait pas, comme le dit si bien le docteur Trivalle, la revue Prescrire, les syndicats de médecin généraliste et des médecins médiatiques (ICI ENCORE)...
jeudi 19 mai 2011
L'HAS reconnaît que ses recommandations sur l'Alzheimer étaient conflictuelles. Encore un succès du Formindep !
mercredi 14 juillet 2010
ALZHEIMER : LA STRATEGIE DE KNOCK S'EMBALLE !
- Quel est le nom de l'inventeur de la maladie d'Alzheimer ?
- Quel est le prénom de l'inventeur de la maladie d'Alzheimer ?
- Quelle est la date de naissance de l'inventeur de la maladie d'Alzheimer ?
- Mise en avant d'une nouvelle hypothèse étiopathogénique, la démence n'étant que la phase terminale de la maladie
- Nouvelle classification des stades de la maladie : a) stade préclinique ; b) atteinte cognitive légère ; c) démence
- Modification des critères diagnostiques sur la base de la faible sensibilité (?) des tests de mémoire actuels afin, bien entendu, d'élargir le champ de la maladie : scanners, P E T scans, IRM, ponctions lombaires.
- Campagne de presse grand public des experts de la maladie interrogés dans les grands médias et indiquant qu'il s'agit d'un "progrès", d'un "espoir", d'une "avancée"
- Occultation du fait qu'aucun traitement efficace n'est proposable
- Minimisation des effets collatéraux : erreurs diagnostiques, anxiété des malades et de leur famille, augmentation des dépenses de santé
- Bonne conscience