La crise de la Covid : les vaccins sont devenus des médicaments comme les autres. Enfin !

L'irruption éclair des vaccins anti SARS-Cov-2 dans le champ médico-médiatique a permis de calmer les ardeurs des vaccinolâtres (personnes ne profèrant jamais aucune critique à l'égard DES vaccins) et les ardeurs des antivax (personnes pensant que TOUS les vaccins sont délétères). 

Il est donc désormais possible, pas tout à fait complètement, il y a quelques groupes extrémistes qui persistent, menacent, dénoncent, de soupeser l'efficacité, les effets indésirables, l'utilité des vaccins sans être traité d'antivax ou de vendu à l'industrie des vaccins. La lecture critique des articles rapportant les essais vaccinaux est ouverte. 

Les vaccins sont des médicaments comme les autres à ceci près qu'ils s'adressent à des personnes et non à des personnes malades. Ce qui devrait encore plus nous rendre prudents.

Voici que la mise au point de vaccins contre le SARS-Cov-2 nous a RAPPELE (parce que nous le disions tout le temps).

Les vaccins sont des médicaments comme les autres.

Comme tous les médicaments ils possèdent des indications thérapeutiques différentes qui les font appartenir à des classes thérapeutiques : anti-poliomyélite, anti grippe saisonnière, anti-tétanique, anti-diphtérique, et cetera.

(Je raisonnerai désormais par analogie avec les médicaments à visée cardiovasculaire qui ont des indications thérapeutiques différentes et qui peuvent appartenir à différentes classes thérapeutiques : anti-agrégants, anti-hypertenseurs, anti-angoreux, anti-arythmiques).

La particularité  des vaccins vient de ce qu'il existe un principe général de mode d'action, à savoir provoquer une réponse immunitaire à un antigène, et qu'il existe jusqu'à ce jour plusieurs types d'antigènes : vivant atténué, inactivé, à antigène purifié, anatoxines, ou fabriqué par génie génétique et, désormais, les vaccins à acide nucléique (ICI). Ce sont des classes pharmacologiques.

(Ce qui n'est pas le cas pour les médicaments à visée cardio-vasculaire)

Il est possible pour une même indication thérapeutique et donc pour une même classe thérapeutique de vaccins (celle des anti coronavirus) de définir plusieurs classes pharmacologiques : à virus, à vecteur viral, à protéines, à facteur génétique (ICI)

(La classe thérapeutique des anti-hypertenseurs comprend plusieurs classes pharmacologiques : diurétiques, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, et cetera)

Les classes pharmacologiques des vaccins peuvent aussi avoir des indications thérapeutiques différentes.

(Tout comme les classes pharmacologiques des médicaments cardio-vasculaires : un IEC peut être utilisé comme anti-hypertenseur et/ou dans l'insuffisance cardiaque)

Et ainsi, comme on peut comparer deux classes pharmacologiques entre elles dans le traitement de l'hypertension (les IC vs les IEC) il est possible, ô surprise, de comparer deux classes pharmacologiques  de vaccins entre eux (ARNm vs adenovirus) dans la prévention des infections à coronavirus, et comme il est aussi possible de comparer deux inhibiteurs calciques entre eux (amlodipine vs lercanidipine), il est possible, ô surprise, de comparer deux vaccins à ARNm entre eux (comirnaty vs Moderna).

Et ces comparaisons peuvent porter sur les critères de substitution (le taux des anticorps ou la contagiosité) (la baisse de la pression artérielle), la morbidité (le nombre de personnes malades légèrement, modérément, sévèrement ; le nombre de complications de la maladie ; le nombre de séquelles de la maladie et leur gravité) et la mortalité.

On ne peut plus dire : les vaccins sont efficaces, point-barre.

Le développement ultra-rapide des vaccins a mis en avant le fait qu'il y avait des vaccins plus efficaces que d'autres, et en fonction de leur mode d'action, sur certains critères, qu'on pouvait les tester sur des populations différentes et que la réponse à la vaccination dépendait de l'âge, des comorbidités, et cetera.

Les vaccinolâtres : "Mais on sait cela depuis longtemps." 

Les esprits critiques : "Pourquoi ne disiez-vous pas que le vaccin contre la grippe saisonnière n'était efficace qu'à 31 % en général, peu chez les soignants en institution, et pas plus chez les personnes âgées institutionnalisées, et pourquoi n'insistiez-vous pas sur les mesures-barrières ?"

Les vaccinolâtres : "Pour ne pas donner d'arme aux antivax."

On a au moins appris quelque chose :la vérité des chiffres est politique.

Les calendriers vaccinaux ne sont pas "scientifiques" mais politico-industriels.

A partir des mêmes études chaque pays établit un calendrier vaccinal. Dans l'Union européenne, les divergences sont importantes quant au déroulement des injections vaccinales chez le nourrisson et chez l'enfant. Sans raisons apparentes. Voir ICI.

Et aujourd'hui, avec les vaccins anti Covid, on assiste en direct, aux interprétations sauvages des essais, à l'élargissement des indications en fonction de l'âge, des facteurs de risques, de l'ethnicité et/ou du sexe, mais surtout à des dates de rappel de vaccin modifiables au gré des désirs politico-administratifs des autorités de chaque pays et en se fondant sur les mêmes études, l'espacement ou non des doses, à la suppression des doses (de rappel), aux conclusions tirées des critères de substitution (quand ça arrange, pas quand c'est défavorable). Du grand n'importe quoi.

Les vaccins ne résument pas ce qui peut être fait pour lutter contre une maladie.

Les mesures-barrières jouent un rôle.

Les mesures de restriction des déplacements (avec ou sans fermeture des écoles, avec ou sans télétravail) jouent un rôle.

Le niveau socio-économique des sociétés dans lesquelles se développe la maladie compte.

Les pratiques anthropologico-culturelles des sociétés dans lesquelles se développe la maladie comptent.

Les pratiques politiques des sociétés dans lesquelles se développe la maladie comptent.

Alors, les vaccins, c'est plus efficace que les mesures barrières ?

Ce qui est nouveau avec la Covid, c'est qu'il s'agit d'une maladie qui est apparue récemment et pour laquelle il n'y a pas d'antériorité historique. 

On peut discuter à l'infini, enfin, pas avec tout le monde, sur la diminution relative et absolue de la morbi-mortalité du streptocoque avant l'apparition des antibiotiques et constater que le rhumatisme articulaire aigu, au Danemark, soyons précis, avait largement diminué en nombre avant 1945.

Mais le problème de l'antériorité, la perspective épidémiologique historique, peut être occultée comme ici en faisant commencer les courbes US en 1930 : 

ou non occultée en prenant du recul comme dans ces courbes danoises qui commencent en 1860 (et McKeown, voir ICI, pourrait remonter plus loin) : 

Bref, dans le cas de la Covid, on ne s'embarrasse pas de ces controverses, on a une maladie nouvelle, zéro mort avant janvier 2020, et pas de vaccin disponible avant décembre 2020. Et pourtant : est-il possible de conclure ? 

Peut-on d'ores et déjà tirer des conclusions ?

Il serait trop facile, à l'heure où ces lignes sont écrites, de tenter de conclure en mélangeant dans notre éprouvette épidémiologique les 5 points que nous avons évoqués plus haut (mesures-barrières, restrictions des déplacements avec ou sans fermeture des écoles, niveaux socio-économiques, anthropologie et cultures, régimes politiques) et en ajoutant, au dernier moment deux doses de vaccin (et lequel).

Il est possible de dire que c'est à la fin de l'histoire qu'on fera les comptes. Mais quels comptes ? Le nombre absolu de morts ? Le nombre de morts chez les personnes âgées vivant chez elles ou institutionnalisées ? Le risque absolu de mourir de la Covid en fonction de l'âge, des comorbidités, du niveau socio-économique, du métier, du recours au télétravail et/ou des transports en commun, du lieu de résidence ? 

Je lis même ici ou là, c'est une idée anti capitaliste, que la concurrence entre les firmes mettant en oeuvre les vaccins serait une mauvaise chose. On voit bien que c'est le contraire : c'est parce qu'il y a eu concurrence que les équipes de chercheurs sont parties dans toutes les directions et que certaines équipes ont eu le nez fin, de la chance et d'autres se sont trompées. 

On peut même souligner que l'absence de régulation du marché par les agences gouvernementales infiltrées par l'industrie pharmaceutique, a laissé la main aux industriels de la vaccinologie qui se sont  partagés le marché des vaccins (et des médicaments) en fonction des zones géographiques comme le montre l'exemple des vaccins anti grippe saisonnière qui sont des vaches à lait de l'industrie des vaccins.  Tous les ans un nouveau vaccin est proposé sans recherches cliniques, sans études d'efficacité, sans études de pharmacovigilance, et cette manne a entraîné une stérilisation de la recherche et des investissements.  Quant à l'arrivée des génériques vaccins, elle n'a pas fait baisser les prix mais a permis au contraire de les augmenter.

La pandémie de Covid : une histoire sans fin ?

La situation en Nouvelle-Zélande, petit pays insulaire de 4,9 millions d'habitants est exemplaire : peu de cas, peu de morts, une fermeture des frontières au printemps 2020, des mesures strictes de confinement, pas de vaccin, et un nouveau confinement décidé pour Auckland, la capitale, ce week-end. Est-il possible de faire cela en Europe et ailleurs  ICI ?

Cela pose la question, à laquelle je suis bien incapable de répondre, de la stratégie mondiale à adopter : zéro Covid ou non. Est-ce que l'exemple néozélandais est applicable au reste du monde ? C'est une vraie question.

Les automesures de la pression artérielle par le patient : un changement de modèle des relations médecins/patients.

(Le billet précédent -- ICI -- sur la mesure de la pression artérielle répétée avec un tensiomètre électronique n'a pratiquement suscité aucun commentaire sur le blog. Par ailleurs, un micro sondage que j'ai mené sur twitter a montré que plus de la moitié des sondés n'utilisait pas de tensiomètre électronique, le plus souvent --commentaires--, parce que cela prend plus de temps que la mesure manuelle, sic. Ce sondage est peu scientifique mais on peut envisager que les utilisateurs de tensiomètre électroniques aient plus répondu que les autres...)

On reprend.

Il semble que le consensus actuel (décembre 2018) sur la mesure de la pression artérielle pour décider de l'entrée ou non d'un patient dans le statut d'hypertendu (et pour sa surveillance) soit celui-ci (voir LA) :

1. Mesures répétées (trois mesures de suite à une minute d'intervalle) de la pression artérielle humérale au cabinet avec un tensiomètre électronique validé à déclenchement automatique de mesure, en position assise ou allongée, après repos, au calme, sans avoir fumé, sans parler... 
2. La moyenne des deux dernières mesures répétées déterminant le niveau de pression artérielle à considérer
3. Les auto-mesures tensionnelles sont citées et leurs modalités sont décrites mais le texte des recommandations ne mentionne pas leur intérêt par rapport aux mesures pratiquées au cabinet dans la décision diagnostique. Elles sont cependant préférables à
4. La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) sur 24 heures (ou holter tensionnel) qui est pourtant une méthode tout à fait valide pour détecter des élévations nocturnes de la pression artérielle
5. Enfin, il est recommandé de réaliser des mesures de pression artérielle en dehors du milieu médical avant d'entreprendre un traitement et avant de le modifier en cas d'inefficacité.

Les automesures tensionnelles ont donc pris leur place dans les recommandations pour diagnostiquer une hypertension artérielle et surveiller la pression artérielle sous traitement.

J'ai jeté un oeil sur les sites officiels (ex ANSM où il y a une liste de tensiomètres validés depuis 2006 mais non mise à jour depuis 2012 !). 

Le CNGE a publié en 2015 des "recommandations" très utiles et sourcées : ICI.

En 2018 une thèse de médecine souligne pourtant les incertitudes (corrélations entre automesures tensionnelle et événements cardiovasculaires) mais recommande l'utilisation des automesures : LA.

La thèse de James Schinazi de 2012 est intéressante à plus d'un titre : LA. Elle conclue ainsi : "... dans la mesure du possible, le protocole à retenir comprendra 24 mesures réparties sur au moins 5 jours de suite..." Ce ne sont pas les recommandations... Et cela n'a pas été suivi d'effets (trop complexe, sans doute).

Il paraît évident que pour demander aux patients de mesurer leur pression artérielle chez eux matin et soir trois fois et pendant trois jours consécutifs il est impératif que le médecin : 1) dispose lui-même d'un tensiomètre électronique, 2) qu'il l'utilise en routine au cabinet, 3) qu'il le fasse en respectant les conseils qu'il doit donner au patient.

Quel tensiomètre choisir ?

Un site : LA ou ICI.

J'ai acheté un Omron Basic M2, tensiomètre électronique de bras, non automatique, non connecté. Avec alimentation secteur.

Pour les patients : Etant donné les erreurs possibles lors de la prise de la pression artérielle, il est conseillé de prescrire un tensiomètre huméral (brassard) et de ne pas recommander un tensiomètre radial (bracelet poignet). Il est conseillé également aux patients d'acheter le tensiomètre que le praticien 'utilise au cabinet. Ainsi praticien et patient peuvent-ils se mettre d'accord sur la façon de l'utiliser et les comparaisons sont plus faciles. (Avis d'expert)

Les automesures

Premier élément : 90 % des patients qui mesurent leur PA à domicile sans avoir été informés auparavant rapportent que leur tension est de onze huit (cf. photographie supra). Cela signifie que la personne ne s'est intéressée qu'à la première ligne et n'a pas reçu d'explications.

Il est donc nécessaire d'expliquer comment lire la pression artérielle (systolique et diastolique, ce qui signifie expliquer le pourquoi et le comment de ces deux valeurs) et parler des unités en centimètre et millimètres de mercure. Ouf.

Le tableau des mesures : ICI

Je ne délivre pas ce type de tableau, trop compliqué à mon goût, et je ne demande pas au patient de mesurer les moyennes à moins bien entendu qu'il le fasse à partir d'un tableau Excell.

Vous pouvez aussi consulter ceci (des documents pas tous validés concernant l'automesure) : LA.

Quelques réflexions.

Je n'imagine plus mesurer la pression artérielle au cabinet sans utiliser un tensiomètre électronique huméral en mesurant au moins trois fois la pression artérielle à une minute d'intervalle et en reportant les trois mesures dans le dossier du patient ainsi que la moyenne des deux dernières (je ne le fais pas toujours ainsi pour des raisons qui tiennent à l'incohérence apparente de certaines mesures).

En cas de doute sur l'annonce de l'entrée du patient dans le monde éternel (la question la plus souvent posée est : "Est-ce que je devrais être traité toute ma vie ?") du traitement médicamenteux de l'hypertension artérielle (toutes choses égales par ailleurs, c'est à dire les conseils hygiène-diététiques ayant été donnés à plusieurs reprises), il est raisonnable de prendre son temps avant d'initier un traitement et de conseiller l'achat d'un tensiomètre électronique huméral validé (environ 30 euro) qui, selon moi, pourrait être le même que celui que le praticien utilise en son cabinet... 

Quand le patient possède déjà un tensiomètre électronique (dans l'immense majorité des cas il s'agit d'un tensiomètre électronique radial de poignet) et qu'il existe des différences inexpliquées il paraît utile et judicieux de demander au patient d'apporter le-dit appareil au cabinet pour 1) vérifier que l'utilisation est adéquate, 2) vérifier que les deux appareils sont étalonnés de la même façon.

La prescription d'auto-mesures tensionnelles par le patient à son domicile prend du temps. Il faut expliquer la pose de l'appareil, les conditions dans lesquelles les mesures doivent être prises, la signification des chiffres sur l'écran (les notions de pression systolique et diastolique ne sont pas évidentes pour une majorité de patients -- expérience interne), il faut remettre une fiche de recueil, bla-bla-bla.

Nous ne disposons pas d'essais contrôlés de bonne qualité sur les avantages/inconvénients de la prise de la mesure tensionnelle par le patient avec un tensiomètre électronique (pas d'EBM)

Mais surtout : les mesures de la pression artérielle avec le même tensiomètre électronique que le médecin (ou que le patient) modifient les relations médecins/patients :

1. Cela démystifie la fonction magique de la prise de la pression artérielle 
2. Cela relativise le pouvoir médical
3. Cela donne plus de poids à la parole du patient
4. Cela rend modeste quant aux objectifs tensionnels
5. Cela permet d'engager de façon symétrique la décision partagée
6. Cela autorise des discussions sur les effets de l'élévation de la pression artérielle et de ses rapports avec les facteurs de risque cardiovasculaire
7. Cela remet en cause les recommandations et ne facilite pas la pratique en ajoutant des données non validées ou peu validées sur la balance décisionnelle
8. Cela pose encore le problème de l'Evidence Based Medicine

EN CONCLUSION (avis d'expert)

• Mesurer la pression artérielle au cabinet avec un tensiomètre électronique huméral
• Demander à vos patients en cas de doute sur l'entrée en hypertension ou pour le suivi d'un traitement  d'acheter un tensiomètre électronique.

(Illustration : Au début du XVIII éme siècle (vers 1710 ou 1730 en fonction des sources), l'Anglais Stephen Hales réalisa sur des animaux de nombreuses expériences relatives à la circulation sanguine. On lui doit les premières mesures directes de la tension artèrielle. Hales insérait un tube de laiton, relié à un tube droit en verre, dans l'artère crurale d'un cheval et mesurait ensuite la hauteur atteinte par le sang dans le tube. Constatant les variations cycliques de cette hauteur, il en conclut qu'elles étaient dues aux variations de tension artérielles liées aux pulsations cardiaques. Source : ICI)

Comment la (triple) mesure répètée de la pression artérielle avec un tensiomètre électronique a bouleversé ma pratique.

Introduction

La mesure de la pression artérielle est une donnée rituelle et majeure de la consultation de médecine générale.

Rituelle : un patient qui sort d'une consultation  dit "Le docteur X est mauvais : il ne m'a même pas pris la tension !" Un autre : "Le nouveau médecin, il est drôlement bien, il prend la tension aux deux bras !" Encore un autre : "Le docteur W, il pose le brassard sur la manche de ma chemise." Le dernier,  enthousiaste, "Mon médecin me prend la tension en position allongée avec un tensiomètre électronique connecté."

Majeure : Les conséquences de la mesure de la pression artérielle sont considérables, surtout si le médecin dit au patient que la pression artérielle est trop élevée et sans doute autant si les mesures de la pression artérielle font entrer le patient dans la zone grise située entre pression artérielle ni "normale" ni "élevée".

Car, contrairement à toute logique, l'hypertension artérielle n'étant pas une maladie mais un facteur de risque cardiovasculaire (mais pas que) (1), est rien sauf banale. Elle est grave pour la valeur symbolique qu'elle véhicule et pour les conséquences pratiques qu'elle entraîne. La consultation du chapitre wikipedia en français (LA) est atterrante : le texte est incomplet, il manque de références, il est peu détaillé, et les liens, quand ils existent, sont soit corrompus soit inexistants... La version anglo-saxonne est meilleure mais tout aussi incomplète : ICI.

Il était possible d'espérer mieux pour une condition qui affecte en théorie (je me méfie des données épidémiologiques à la louche et sponsorisées plus ou moins par les laboratoires pharmaceutiques qui vendent des molécules anti hypertensives - LA) 14,4 millions de sujets en France dont 7,6 millions de malades traités (et donc 6,8 millions non traités). Et plus d'un milliard dans monde.

La médecine automatisée fondée sur les preuves (proposition oxymorique) devrait proposer dans le cas du diagnostic d'hypertension artérielle une consultation d'annonce appropriée (2).

Je plaisante et je ne plaisante pas : la banalité de l'hypertension artérielle pour un médecin ne doit pas cacher le fait que pour un patient, cela peut constituer un changement de mode de vie considérable : jusque là naïf, il devient malade et, qui plus est, malade traité. On lui fixe des objectifs (plus ou moins controversés) de vie quotidienne (manger moins salé, maigrir, faire de l'activité physique), on l'informe sur les risques qu'il encourt potentiellement sur le plan cardiovasculaire et autres, rénal, oculaire, neurologique... Et on lui demande de se traiter alors que le plus souvent il ne souffre d'aucune symptomatologie ressentie (et en l'informant que le ou les traitements qu'on lui prescrira entraîneront potentiellement des effets indésirables qu'il ressentira...)

Il est possible de considérer, mais nous entrons là dans un domaine également controversé, que l'hypertension artérielle est un dommage collatéral de la société d'abondance et des pratiques d'alimentation de masse. Comme dirait un spécialiste en santé publique : "Oui. Et après ? Il faut bien faire quelque chose..."

Il serait utile et pertinent, parce qu'il s'agit du fond de l'affaire, d'aborder les (indispensables) discussions sur la qualité des critères d'entrée dans la condition d'hypertendu, les nouveaux critères transformant encore plus de citoyens ordinaires en patients hypertendus (sans le savoir) et ces critères, fondés sur les mêmes études, sont différents selon les pays (3) (4).

Ces critères d'entrée dépendent également de la pertinence (européenne et française, étatsunienne) des scores de risque cardiovasculaire : plusieurs blogs en ont traité et, personnellement, je ne sais toujours pas quoi en faire : ICI chez JB Blanc, et LA chez Dr Agibus.

Je n'aborderai pas non plus, mais cela fait partie du problème, du choix des antihypertenseurs en initiation de traitement. Un passage d'un billet de blog du Dr Agibus me plaît assez 

Lors d'une discussion avec un cardiologue correspondant (JML) il me faisait remarquer ses interrogations sur les techniques d'automesures, leur validité diagnostique, leur prédictivité pronostique. Et il soulignait ceci : ses propres incertitudes liées aux incertitudes des sources (les études cliniques) devaient bien se remarquer dans son discours et devaient bien être remarquées par la personne à qui il s'adressait. Ces incertitudes, me disait-il, sont ressenties par le patient et il est possible de comprendre pourquoi le traitement de l'hypertension artérielle est un des traitements où l'observance est la plus faible. A ce sujet les études françaises de qualité sont peu nombreuses, voire inexistantes. Une étude par questionnaire postal est disponible (ICI et LA) mais il s'agit d'une étude déclarative : 60 % des hypertendus traités prendraient correctement leur traitement.

En résumé : plus les valeurs définissant une pression artérielle anormale sont basses et plus la cible des patients à traiter est vaste (le marché des anti hypertenseurs) et moins les preuves deviennent robustes pour faire entrer une personne dans le pathologique (l'hypertension artérielle) et le traiter (et potentiellement à vie).

Un rappel.

Il semble que le consensus actuel (décembre 2018) sur la mesure de la pression artérielle pour décider de l'entrée ou non d'un patient dans le statut d'hypertendu (et pour sa surveillance) soit celui-ci (voir LA) :

1. Mesures répétées (trois mesures de suite à une minute d'intervalle) de la pression artérielle humérale au cabinet avec un tensiomètre électronique validé à déclenchement automatique de mesure, en position assise ou allongée, après repos, au calme, sans avoir fumé, sans parler... 
2. La moyenne des deux dernières mesures répétées déterminant le niveau de pression artérielle à considérer
3. Les auto-mesures tensionnelles sont citées et leurs modalités sont décrites mais le texte des recommandations ne mentionne pas leur intérêt par rapport aux mesures pratiquées au cabinet dans la décision diagnostique. Elles sont cependant préférables à
4. La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) sur 24 heures (ou holter tensionnel) qui est pourtant une méthode tout à fait valide pour détecter des élévations nocturnes de la pression artérielle
5. Enfin, il est recommandé de réaliser des mesures de pression artérielle en dehors du milieu médical avant d'entreprendre un traitement et avant de le modifier en cas d'inefficacité.

La mesure de la pression artérielle au cabinet avec un sphingomanomètre (tensiomètre) classique.

Remarque personnelle : la prise de la pression artérielle avec un tensiomètre électronique est, selon mon expérience interne, incomparablement plus appropriée que la prise de la pression artérielle avec un tensiomètre manuel classique. Sachant combien les chiffres comptent pour décider ou non de l'entrée d'une personne dans le champ des mesures hygiéno-diététiques, du traitement médicamenteux de l'hypertension artérielle ou de la modification ou non du traitement, il me paraît clair que la mesure visuelle avec un sphygmomanomètre est peu précise parce qu'elle est soumise à l'interprétation de l'observateur (la synchronisation entre le déplacement de l'aiguille et le déclenchement cérébral de la mesure est très subjectif et dépend de circonstances particulières : la personne prend-elle déjà un traitement ou non, ai-je un a priori sur la mise sous traitement, sur le changement de traitement, et cetera ?). 

Il existe des mesureurs de pression artérielle optimistes, pessimistes, neutres, selon les moments.

Est-on aussi "objectif" chez un "nouveau" patient (pour qui le mesureur va décider ou non de traiter) que pour un patient déjà traité chez qui se posent les questions suivantes : le traitement choisi est-il efficace (sans oublier cette circonstance particulière : le mesureur a-t-il le même jugement de valeur selon qu'il s'agit d'un patient chez qui il a institué le traitement ou dont le traitement a été institué par un confrère, et selon la ou les molécules choisies ?), est-il possible ou non de temporiser ?, le changement de traitement éventuel peut-il être vécu par le patient et/ou par le prescripteur comme un échec ?, le changement de traitement ou l'ajout d'une nouvelle molécule est une démarche longue qui est plus difficile à effecteur en fin qu'en début de journée...

Enfin, mais c'est illusoire de penser qu'il serait possible d'envisager toutes les circonstances où l'"objectivité" peut être mise en échec, la comparaison entre les chiffres d'automesures et les chiffres mesurés au cabinet entraînent également des décisions difficiles à prendre ou à ne pas prendre. 

Sans compter un mode d'entrée fréquent : la prise de la pression artérielle par le médecin du travail

Sans oublier les mesures de la pression artérielle en pharmacie qui posent des problèmes insolubles de légitimité, d'autorité, de compétition, et cetera.

Comment la (triple) mesure répétée de la pression artérielle avec un tensiomètre électronique a bouleversé ma pratique et n'a pas supprimé mes interrogations (voire les a intensifiées). 

Faire la moyenne.

Prenons le cas simple suivant : les 3 mesures répétées de la PA sont : 138/82, 134/84 et 132/82. La moyenne des deux dernières mesures est : 133/83. La vie est belle.

Deuxième cas simple : 154/97, 144/92 et 139/89, le résultat est : 141,5/90,5, on arrondit : 142/91. Tout baigne. Ou presque.

Troisième cas. Moins simple. 148/88, 162/100 et 158/97. Que fais-je ? La vraie moyenne : 160/98,5 (160/99). Où est l'erreur ? Faut-il continuer à mesurer jusqu'à atteindre le "bon" chiffre ? Revoir le patient, lui demander d'acheter un tensiomètre électronique, attendre, sans doute.

Quatrième cas. 162/99, 154/94, 146/88. La moyenne est donc 150/91. Quid ? Faut-il continuer les mesures   pour savoir si ces valeurs vont encore diminuer ? Faut-il, comme le suggère James Skinazi dans sa thèse consacrée aux automesures, proposer 24 mesures réparties sur 5 jours (LA) ? 

Cinquième cas. 170/103, 151/99 et 167/102. Quelles valeurs prendre . Les deux dernières : 159/101, les deux plus élevées : 169/103. Reprendre la PA pour savoir quelle est la valeur "anormale" ?

Sixième cas (tous ces exemples sont issus de ma pratique). Première mesure (chez un patient traité) : 127/83. Dois-je mesurer encore deux fois la pression artérielle ou cette valeur convenable suffit-elle ?  Voici les deux autres valeurs retrouvées : 145/92 et 144/93.

Septième cas (patient traité depuis 20 jours en monothérapie). 137/79, 136/80 et 132/78. Moyenne : 134/79. Moi : "C'est parfait. Et vous n'avez pas eu les jambes qui gonflaient ? Pas d'effets indésirables ?" Le patient : "Je n'ai pas pris mon traitement, cela me faisait peur."

Dans la plupart des cas les automesures sont volontiers plus basses que les mesures au cabinet. Et parfois vraiment beaucoup plus basses. Je traiterai dans un autre billet des automesures.

Il arrive aussi qu'elles soient plus élevées à domicile. On trouve toujours des explications à tout.

Les automesures sont parfois effectuées par les patients avec l'appareil que j'utilise au cabinet... Il est difficile de ne pas introduire le doute dans l'esprit du patient et dans l'esprit du médecin (cf. supra l'avis de mon cardiologue correspondant) quand les divergences sont beaucoup trop importantes.

En conclusion (provisoire)

La subjectivité de la mesure manuelle de la pression artérielle ne me convenait pas.

La (fausse) objectivité de la triple mesure électronique de la pression artérielle me convient mieux mais ne résout pas les problèmes qui sont : 

1. La moyenne des deux dernières valeurs prises au cabinet et à quelle heure reflètent-elles une valeur moyenne décisionnelle de traiter ou de ne pas traiter ?
2. La moyenne des deux dernières valeurs prises au cabinet correspond-elle à des données relevées dans les essais cliniques qui ont permis d'affirmer que certaines molécules appartenant à certaines classes pharmacologiques avaient un impact sur la morbidité-mortalité de l'HTA ? 
3. Une mesure plus "objective" ou plus (faussement) précise de la pression artérielle rend-elle les valeurs d'entrée dans l'hypertension plus précises et plus objectives ?
4. La variabilité des mesures constatée au cabinet pour un même patient fait penser à la variabilité (intra et inter mesureurs) des décisions prises pour traiter ou ne pas traiter.
5. Les mesures automatiques de la pression artérielle me font immanquablement penser aux résultats plutôt discordants de l'étude SPRINT (voir ICI pour l'article lui-même et LA pour mes commentaires ).

Le titre était sans doute accrocheur, le bouleversement de ma pratique, mais je ne raconte pas d'histoires : j'ai du mal à m'en remettre.

(Pour les auto-mesures, voir le billet suivant : LA)

Notes : 

(1) L'hypertension artérielle est-elle une maladie ? Oui, selon l'INSERM (LA) et selon la Société Française de Cardiologie (ICI), non selon la plupart des sociétés savantes. Texte anglo-saxon qui dit que les deux sont possibles : LA.
(2) Je ne reviens pas sur la consultation d'annonce, une des tartes à la crème de la médecine moderne fondée sur la démarche qualité. Son utilisation massive en cancérologie/oncologie montre combien les bonnes idées peuvent être perverties par des pratiques non inclusives (décision partagée). 

(3) Les recommandations européennes sont en deçà (voir iCI) des recommandations états-uniennes sur les valeurs d'entrée dans l'HTA. Il semblerait pourtant que les études soient les mêmes... Voir ICI un article du JAMA particulièrement éloquent. Donc, par un tour de passe-passe les Européens ont décidé ex abrupto que les US allaient trop loin... Voir un commentaire de Jacques Blacher, dont les liens d'intérêt sont considérables mais dont les propos sont intéressants, dans Medscape : ICI)
(4) Peut-on parler, de la part des cardiologues internationaux, d'excès de zèle, de peur de mal faire, de corruption, de pratique du Fear Mongering, de pratique du Disease Mongering ou de syndrome de Munchausen par procuration ?

(5) Dr Agibus (LA) : Voici ce qu'il écrit :

Je parlais il y a 2 semaines des discordances de traitement de 1ère intention dans l'HTA entre le NICE (inhibiteurs calciques), la Cochrane (diurétique) et l'ESC (plutôt IEC). Le Lancet va peut être nous aider dans cette revue systématique. En gros toutes les classes sont comparées entre elles (certes on pourrait toujours remettre en cause le fait de travailler avec des classes et non avec des molécules, mais c'est déjà un beau travail qu'ils ont fait), et les auteurs retrouvent :

- que les thiazidiques réduisent davantage les évènements cardiovasculaires et la mortalité que les IEC, ce qui tranche un peu avec la Cochrane qui disaient que c'étaient les 2 classes les plus efficaces de façon similaire (mais pas de différence entre thiazidiques et les sartans, étrange)

- les thiazidiques réduisent davantage la mortalité globale que les inhibiteurs calciques (qu'à donc fait le NICE??? eux qui recommandaient bien les thiazidiques en 1ère intention auparavant!)

- que les inhibiteurs calciques bradycardisant sont moins efficaces que toutes les autres classes

- qu'il n'y a pas de différence significative pour les autres comparaisons de molécules.

Bonne année 2021 (premier épisode)

Qui ne s'est pas trompé en 2020 ? Qui ne se trompera pas en 2021 ?

Chacun ou chacune d'entre nous peut s'interroger sur la façon dont elle ou il a perçu la Covid-19.

C'est sans doute un exercice salutaire mais, surtout, un exercice dérangeant.

Il n'est jamais bon de se poser des questions à propos de tout, cela finit par empêcher de vivre. 

Car cet événement exceptionnel, par son urgence comme par sa durée, est, pour tout esprit qu'il soit ouvert ou borné, critique ou satisfait, autocritique ou fier de lui, curieux ou blasé, révolutionnaire, réformiste ou conservateur, pauvre ou riche, cultivé ou non, éduqué ou non, passionné ou non, un formidable révélateur de notre propre capacité, individuelle et collective, à réfléchir sur notre existence et sur les décisions que nous prenons dans notre vie quotidienne intellectuelle, pratique, dans la vie de tous les jours.

Ce que j'ai retenu.

En désordre.

Le corps médical est composé d'un aussi grand nombre de crétins que le monde non médical.

Crétin est un terme générique, banal, non connoté. Et on ajoutera pour faire bonne mesure : on peut toujours être, selon les circonstances, le crétin de quelqu'un. 

Est-il possible de séparer le crétin du médecin ? 

Pour certains il est possible d'être un crétin et d'être un bon médecin. Il suffit de suivre les recommandations... A condition qu'elles ne soient pas rédigées par une assemblée de crétins.

On se demande à quoi peut servir un numerus clausus aussi strict, aussi clivant, aussi inhumain, puis un examen classant national (qui disparaît) dans le même métal, puis, pour les plus malins, des nominations ultra élitistes de PU/PH, si, au bout du bout on entend des propos aussi délirants que ceux de Didier Raoult qui reçut le grand prix l'INSERM 2010 (1) ou Christian Perronne qui fut jusqu'à 2016 président de la commission des maladies transmissibles au HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) et chargé, entre autres activités multiples et variées, du Comité de lutte contre la grippe... tout en fréquentant assidûment l'Agence du médicament (ANSM) et l'OMS comme consultant.

Mais, s'ils sont emblématiques, ils ne sont pas les seuls. Les citer tous, sans compter les non PU-PH, les médecins généralistes comme les spécialistes, tous ceux qui usent et abusent de l'ultracrépidarianisme (et on peut toujours être l'ultracrépidarianiste de quelqu'un), serait leur faire de la publicité. Tout le monde les a entendus.

Mais, et c'est là où je veux en venir : n'avons-nous pas tous été auto-ultracrépidarianistes ?

Il est facile de donner son avis sur tout, dans la vie quotidienne, chez le boulanger, chez le garagiste, devant le distributeur de friandises et de café, en famille, avec des amis, des proches, des voisins de palier ou des chauffards. Mais, en nous-mêmes, dans notre Ford intérieure, comme l'écrivait San-Antonio (auteur de romans le plus sous-estimé du vingtième siècle), confrontés à notre Tribunal intérieur, n'avons-nous pas été négligents, partiaux, irréalistes ? Combien de fois, depuis le début de la pandémie, allez, depuis janvier, n'avons-nous pas été à côté de la plaque ? Pouvons-nous nous l'avouer dans le secret de notre conscience ?

Grippette, grippe asiatique, HCQ, azithromycine, sérum de convalescents, zinc, vitamine C, remdesivir, anti Il machin, manque de masques, où porter son masque, intérieur, extérieur, Raoult qui crétinise,, Buzyn qui démissionne, les trottinettes, les Italiens sont nuls, le virus s'arrêtera à Vintimille, la saga des gants qui ne servent à rien, les charlottes indispensables, les visières alagomme, la prise de la température frontale, la véracité ou non de la distanciation, le manuportage, vanter la désinfection des rues en Chine ou en Corée du sud, le manque de tests, quels tests, les tests bidons, la litanie des morts par Jérôme Salomon, l'aérosolisation, le modèle allemand, le modèle suédois, confiner, ne pas déconfiner, trop tôt, trop tard, fermer les écoles, manger à la cantine, la culture, les élections, prendre les transports, les discours altruistes (hypocrites) sur les travailleurs de la Seine-Saint-Denis, des députés de la république racontant n'importe quoi, des médecins ou non, des hommes et des femmes politiques mentant ou non devant les commissions où l'on jure de dire toute la vérité, pas de contamination dans les transports, pas de contamination à l'hôpital, la transformation de Véran de neurologue en homme politique, le télétravail, les teufs ou pas, les masques à l'école, les cantines scolaires déclarées aseptisées, les salles de classe classées zones no virus, première ou deuxième vague, les anti inflammatoires, Perronne qui prend l'eau, les chaînes d'infos en continu, les regarder, ne pas les regarder, les rassuristes de la deuxième vague, les fatalistes (faut bien que les vieux meurent de quelque chose), les épidémiologistes sont aussi des crétins comme les autres (les modèles foireux, les modèles qui tombent juste par hasard, les études qui minimisent, et cetera, Ioannidis qui se casse la goule), l'arrivée des vaccins à ARN, les discours progressistes des progressistes, les discours alarmistes des alarmistes, les discours prudents des prudents, les AMM comme s'il en pleuvait, l'urgence, l'urgence, le manque de vaccins, qui vacciner, où vacciner...

J'ai tant oublié de choses.

Est-ce quelqu'un, qui na pas parlé à la télé, ceux qui ont parlé ont forcément dit un truc foireux, ne s'est pas fourvoyé sur au moins un des points que j'ai évoqués ?

(1) Je vous conseille de lire le portrait de Didier Raoult tel qu'il est fait sur le site de l'INSERM en 2009 : LA.

Jour 23 du calendrier de l'Avent 2020. Récapitulatif inquiétant ou salutaire des pratiques médicales françaises et internationales répandues non fondées sur les preuves ?

1. Le dépistage organisé du cancer du sein par la pratique de mammographie chez les femmes entre 50 et 74 ans ne sauve pas de vies.
2. L'injection intra articulaire d'acide hyaluronique dans un genou arthrosique et douloureux n'a jamais fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés.
3. Les semelles orthopédiques n'ont pas fait la preuve de leur efficacité (douloureuse ou structurale) chez l'enfant en cas de pied plat symptomatique ou non.
4. La kinésithérapie respiratoire ambulatoire dans la bronchiolite du nourrisson n'a jamais fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés.
5. La définition de la Santé selon l'OMS "La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité" n'a aucun sens.
6. Faire la morale aux consultant.es. pour les persuader de changer leurs pratiques est une déviance de la médecine : la maladie n'est pas le salaire du péché.
7. Aucun essai contrôlé de bonne qualité n'a montré que le Phloroglucinol/ Spasfon était efficace pour lutter contre la douleur
8. La vaccination contre la grippe saisonnière n'a pas encore fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés de bonne qualité.
9. Homéopathie, Ostéopathie, Acupuncture, Auriculothérapie, Réflexologie plantaire, aucune de ces pratiques n'a permis de démontrer par des essais contrôlés qu'elle était efficace.
10. La revascularisation coronaire et/ou la pose de stents en cas d'angor stable ont échoué dans 3 essais contrôlés de bonne qualité à montrer leur efficacité par rapport à un traitement pharmacologique bien conduit.
11. Les gynécologues et les gynéco-obstéticiens qui ne respectent pas les recommandations internationales devraient se mettre à la page.
12. L'entraînement à l'exercice physique est sans doute un conseil avisé à donner aux personnes en bonne santé et/ou malades mais n'a jamais formellement fait la preuve de son efficacité par rapport à une vie "normale".
13. L'hospitalo-centrisme est la maladie infantile de la Santé publique.
14. L'utilisation du lait de croissance chez l'enfant entre 1 et 3 ans n'a jamais fait la preuve de son efficacité dans des essais de qualité.
15. La médecine pure et dure sans services sociaux, sans hygiène collective, sans la possibilité d'un accès universel aux soins n'est pas efficace.
16. L'utilisation de la Metformine dans le traitement du diabète non insulino-dépendant n'a jamais fait la preuve de son efficacité à partir d'une seule étude contrôlée de mauvaise qualité.
17. Le traitement pharmacologique de l'énurésie primaire chez l'enfant n'a jamais fait la preuve de son efficacité par rapport à un placebo.
18. L'utilisation du voltarène/diclofénac ne se justifie pas en raison d'une balance bénéfices/risques défavorable.
19. L'utilisation d'un bêtabloquant ne se justifie pas en première intention pour traiter l'HTA d'un patient sans autre comorbidité.
20. Aucun dépistage organisé d'un cancer n'a jamais sauvé des vies, c'est à dire diminuer la mortalité globale.
21. La prise de la pression artérielle avec un tensiomètre manuel est obsolète.
22. La prévention et le dépistage sont incapables aujourd'hui d'allonger l'espérance de vie à la naissance.

Pour chacun de ces points il est possible de consulter un billet de blog : Jour 1, jour 2, et cetera.

Et sur le blog d'autres billets éclairent ces différents points.

Jour 22 des pratiques médicales françaises et internationales non fondées sur des preuves : la prévention et le dépistage.

L'Eglise bicéphale de Préventologie et de Dépistologie nous a fait croire pendant des années que l'allongement de l'espérance de vie était un phénomène irrémédiable et continu.

Il n'en est rien.

L'espérance de vie est stagnante dans les pays développés et elle régresse même dans certains groupes sociaux aux Etats-Unis d'Amérique comme au Royaume-Uni.

Le cas états-unien est tout à fait démonstratif car ladite crise des opioïdes a touché l'espérance de vie des blancs de la classe moyenne et ce ne sont pas les mauvaises conditions d'hygiène ou le niveau socio-économique qui l'ont entraînée mais l'idéologie (préventive) du zéro douleur, la prescription de médicaments et l'attrait du profit de laboratoires voyous et de médecins corrompus.

On aurait pu se douter de cette future stagnation de l'espérance de vie en lisant un article de 1988 (ICI) qui indiquait que l'élimination du cancer en Suède entre 15 et 65 ans allongerait la vie de 7 mois seulement.

Quant à l'espérance de vie en bonne santé, elle se détériore en France alors même que l'espérance de vie n'augmente plus.

Nous avons vu au Jour 1 de l'Avent qu'aucun essai contrôlé de qualité n'avait montré que le dépistage des cancers diminuait la mortalité globale (LA).

On peut même dire que la prévention en général ne sert pas à grand chose puisque l'espérance de vie à la naissance dans les pays riches approche celle de la longévité biologique.

On pourrait ajouter, comme McCormick et Skrabanek que "les mesures préventives ont plus de chances d'être efficaces quand elles ne reposent pas sur une modification des comportements des individus eux-mêmes." l'exemple du paludisme est édifiant : c'est la démoustication qui a entraîné la plus grande baisse de la mortalité, pas le fait de dormir sous des moustiquaires ou de prendre des médicaments prophylactiques.

Rappelons la phrase magnifique de David Sackett :

La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé... Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations.

Enfin, pour rire, et de façon datée, voici ce qu'écrivait GS Myers cité par Zola IK in "Medicine as an institution of social control" (1975), pour tracer le profil idéal de l'individu à faible risque coronarien : "un employé municipal ou par exemple un embaumeur, efféminé, totalement dénué de vivacité physique ou mentale, sans énergie et sans esprit de compétition... Il aurait peu d'appétit, se sustenterait de fruits et de légumes, de maïs et d'huile de baleine, détesterait le tabac, refuserait avec mépris radio, télévision et automobile. Sa chevelure serait abondante, son allure efflanquée et non athlétique, bien qu'il exerce sans cesse ses frêles muscles... et cetera" ; et ce qu'écrivait Howard en 1983, "un nain de sexe féminin, au chômage, faisant de la bicyclette, maigre, en pré-ménopause, hypo lipidique et hypobetaprotéinémique, vivant dans une pièce surpeuplée de l'île de Crête avant 1925, et se nourrissant de céréales entières, d'huile de tournesol et d'eau."

Nul doute que nos préventologues actuels trouveraient un profil plus adéquat et plus moderne en y ajoutant nombre d'examens de dépistage pour rythmer cette vie trépidante.

Jour 21 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non validées par des preuves : la prise de la pression artérielle avec un tensiomètre manuel.

La généralisation des tensiomètres électroniques a rendu obsolète la mesure de la pression artérielle avec les sphygmomanomètres manuels tant la synchronisation oeil main est subjective.

Nous ne disons pas que la grande imprécision de la mesure avec un appareil manuel rend précises et non critiquables les trois mesures effectuées en consultation avec un tensiomètre électronique validé mesurant la pression artérielle au bras. Non.

Nous ne disons pas non plus que les trois mesures successives à une minute d'intervalle conduisent à des décisions "justes" qui seraient "objectives", opposables et"vraies". Non.

Nous disons que mesurer la pression artérielle avec un tensiomètre manuel n'est plus possible quand il s'agit de décider si un patient est ou non hypertendu (et ce n'est pas le sujet ici de discuter des valeurs d'entrée dans le monde merveilleux des hypertendus, nous ferons cela un autre jour), de décider s'il faut ou non intensifier ou, au contraire, diminuer un traitement anti hypertenseur, mais nous le disons quand même.

La pratique des automesures par le patient ou par le sujet avec un tensiomètre électronique validé mesurant la pression artérielle au bras matin et soir et pendant trois jours consécutifs entre aussi en ligne de compte pour prendre des décisions dans les deux cas cités au paragraphe précédent. 

Qu'on se le dise.